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特种设备作业人员 考试申请表 申请人： 身份证号： 用人单位： 申请作业种类： 申请作业项 目 和代号: 申请类别： 口取证 □增项 泰安市质量技术监督局印制 、基本信息 申请人姓名 性别 身份证号 照片粘贴 并压照片 盖单位公章 文化程度 毕业院校 及所学专业 联系 电话 通信地址 邮政 编码 用人单位 组织机构代码 单位地址 单位联系人及 联系电话 申请 作业种类 申请作业项目 （代号） 是否委托考试机构申请办理领证手续： 口是 □否 工作 简历 安全 教育 培训 和 实习 情况 相关 材料 口身份证复印件，1份（原件交验） 口照片（近期2寸、止面、免冠、白底彩色照片， 3张） 口学历证明（毕业证复印件， 1份，原件交验） 口安全教育和培训证明（1份，需要时；原件交验） 口实习证明（1份） 口县级以上医疗机构体检表（原件） □其他 声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。 本人对所填写的内容和所提交材料实 质内容的真实性负责。 申请人（签字）: 年 月 日 学历证明复印件 注：学历证明复印件即毕业证书复印件 一 贴照片处 -一 一 贴照片处 面 正 证 份 身 贴 贴身份证反面 泰安市特种设备作业人员体检表 姓名 性别 身份证号 照片 粘贴 出生日期 家庭住址 联系电话 作业种类 作业项目 和类别 本工种工龄 工作单位 邮政编码 既往病史 局血压口 心脏