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学生个人信息调查表
请各位家长
如实填写 该调查表,保持
字迹清晰可辨
,并 认真核对
,以免出现不必要的麻烦!
姓名
性别
□男□女
民族
出生日期
年
月
日
户口所在地
身份证号
个人医保号
现家庭住址
父亲姓名
电话
工作单位
母亲姓名
电话
工作单位
是否独生子女
□是 □否( )
是否贫困生
□ 是
□否 (以是否为低保户作为标准)
是否留守儿童
□是( □父亲外出务工 □母亲外出务工
□父母皆外出务工
)
□否
是否单亲家庭
□是( □与父亲生活
□与母亲生活
□与
生活)
□ 否
有无其他疾病(如先天性心脏病等不能参加剧烈活动或需特别注意的疾病)
附:班主任: 手机: Q Q 号: 班级 QQ 群号: 飞信群号:
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