儿科典型病例分析的报告.doc

实用标准 儿科典型病例分析 病例一 蛋白质 - 能量营养不良 病史 病史摘要： 杨××，女， 10 个月。主诉：体重不增 2 个多月。 患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转， 食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近 2 个月主要以米粉喂养，第一胎、第 一产，足月顺产，出生体重 3. 5 kg ，母乳喂养至 4 个月，添加牛奶及米粉。 2. 病史分析： (1) 患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近 2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复 腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质 - 热能营养不良，应重点询问出生史， 喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水 化合物摄人量； 询问饮食习惯， 有无偏食挑食等； 了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。 病史特点：①女婴， 10 月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。 营养不良是一个复杂的临床综合征， 常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。 体格检查 结果： T 36. 2 ℃， P 108 次／分， R 28 次／分，身高 70cm，体重 5kg 。 精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟 1cm× lcm ，稍凹陷