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湘雅博爱康复医院 康复住院病历质控评价表 湘雅博爱康复医院 康复住院病历质控评价表 姓名 性别 年龄 病区 床位 住院号 医师签名 质量自 项目 质控内容 分度 科室质控 医院质控 控 致残原因、治疗过程、功能障碍、日常活动受限、参与受限情况、是否接受过康复治疗、主要 现病史  轻缺 个人史  康复项目、康复疗效、二便排便方式等。缺少一项计 1 个轻度缺陷。 职业情况、个人特殊业余爱好或喜好、特别通讯需求、家庭与个人的经济情况、环境情况（家 庭是否无障碍改造、农村、楼梯房、电梯房、社区是否有康复设施）、个人性格等。缺少一项 计 1 个轻度缺陷。  轻缺 首次病程记  康复问题  致残病因  轻缺  中缺 录 功能障碍 活动及参与障碍 患者预期出院目标 康复目标 近期目标 远期目标 康复护理等级 营养饮食需求 康复措施 需完善的检查 预防性康复治疗 治疗性康复治疗 用药方案 不科学、不合理 注意事项 治疗中应注意的问题  轻缺 轻缺 轻缺 轻缺 中缺 轻缺 轻缺 轻缺 轻缺 中缺 轻缺 轻缺 中缺 轻缺 中缺 康复的有 利因素与 轻缺 不利因素 描述康复治疗项目 轻缺 康复项目 中缺 描述主要康复治疗项目的治疗作用 轻缺 治疗效果 轻缺 日常病程记 康复治疗 不良反应 轻缺 中缺 录 并发症 轻缺 康复医嘱 更改内容及理由 中缺 治疗方案 调整内容及理由 中缺 初期评定 入院后 24-72 小时内完成 中缺 康复评定 中期评定 住院 1 个月以上，需每 30 天至少 1 次评定 中缺 末期评定 出院前 1 周内完成 中缺 初期会议 初期评定完成后 2 个工作日内完成 中缺 Team 会议记 中期会议 中期评定完成后 2 个工作日内完成 中缺 录 末期会议 末期评定完成后 2 个工作日内完成 中缺 ICF 评分表 入院评估 入院后 24-48 小时内完成 中缺 出院评估 出院前 1 周内完成 中缺 院前评估表 入院前完成 中缺 出院计划 出院前 1 周内完成 中缺 入院康复声 入院后 24-48 小时内完成 中缺 明书 注： 1. 缺少一个大项计 1 个中度缺陷，缺少一个小项计 1 个轻度缺陷。 2.详细说明参见《湘雅博爱康复医院 CARF 标准的康复病历书写规范（试行版）》 3.其他质控内容按照医院医疗质量考核细则标准执行。