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社会医疗保险欺诈博弈分析 摘 要：由于社会医疗保险涉及政府、参保人员、医疗服务提供方和医疗保险管理机构等多 方利益，相较其他保险而言，投保人欺诈行为尤为突出，因此有必要以社会医疗保险为例研 究投保人保险欺诈问题。主要研究投保人医疗保险欺诈的完全信息静态博弈，建立了社会医 疗保险机构同消费者、医疗机构的联合体之间关于保险欺诈的博弈模型，在此基础上研究了 博弈达到均衡状态下社会医疗保险合同中各相关参数之间的关系，从而为确定适当的医疗保 险合同提供了依据。 关键词：社会医疗保险 ；欺诈 ；博弈 一 社会医疗保险构成及投保人欺诈动因 医疗卫生服务不同于其他一般商品或服务，具有福利性和公益性的特征，因此，它总与 政府的职责密切联系在一起。医疗保险作为保护医疗卫生行业正常运转的保障系统，必然受 到政府的行政干预，这样，就形成了一个由医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者和政 府组成的三角四方的立体关系。见下图： 四个基本方之间密切联系、相辅相成，联系社会医疗保险系统的基本因素是医疗费用的 补偿问题。 被保险人欺诈动因主要有以下两点： 1 内在动因 由于被保险人无须为医疗服务消费付款，或付出的费用远低于成本，被保险人就会大大 增加医疗消费，同时医疗机构为了增加自身的收益，为被保险人提供非必要的、过度的服务 就成为必然，帮助被保险人以骗取更高的医疗费用偿付，最大化两者的联合剩余。 2 社会动因 在社会医疗保险中涉及两种道德风险：（1）个人可以通过选择预防措施来影响自身的 生病概率。当投保人购买了足额的医疗保险后，他没有积极性来承担这部分成本，而医疗保 险可以把谨慎行事的利益从被保险人那里转移给保险人，那么被保险人就承担了额外的谨慎 行事的成本，才出现了道德风险。（2 ）个人患病后相应的经济损失（治疗成本）不是固定的， 可以从便宜到昂贵的各种治疗手段中进行选择，这时欺诈行为就有可能发生。同时，社会采 取的宽恕、怂恿心态，司法打击不严，对保险法规的不熟悉也是动因。 二 完全信息静态博弈分析 为了建立社会医疗保险的博弈模型，我们假定以下几个前提： （1）投保人都是风险规避者，具有递增且严格凹的效用函数 U，其中 U’0， U”0 ，初始财富为ｗ，缴纳保险费用为ａ； （2 ）保险人是风险中性的，效用函数为Ｖ，是线性的，初始财富为ｓ； （3 ）假设医疗保险合同的期望赔付额为ｂ0，保费为ａ0，按合同规定，投保人 必须用ｃ1 用于防病、防损措施，使期望赔付额降为ｂ（ｂ ｂ0）,当ａ ａ0- ｃ1 时， 投保人才愿意采取防病、防损措施； （4 ）这里还假设如果投保人进行了欺诈，只要保险人进行审核就一定能发现， 审核费用为ｃ2，并且投保人此时会受到大小为ｆ的经济处罚。 在这个博弈模型中，投保人和保险人的策略选择依次为{遵守，不遵守}及{检查，不检 查} 。投保人和保险人的支付矩阵如下表所示： 保险人 投保人遵守 不遵守 不检查 （a-b,b-a-c1 ） (a-b0,b0-a) 检查 (a-b-c2,b-a-c1) (a-b0-c2+f,b0-a-f) 采用双划线法可知，给定投保人遵守医疗保险合同，保险人的最优战略是不检查；给定 保险人不检查，投保人的最优战略是不遵守医疗保险合同；给定保险人不遵守医疗保险合同， 只有当ｆ=c2 时，保险人的最优战略是不检查。 据此我们可以得出以下几个结论： （1）当ｆ=c2 时，存在唯一的纳什均衡（不检查，不遵守）。 就保险人而言，只有当ｆ ｃ2 时，即所受罚金大于检查费用时，才值得检 查投保人的行为；就投保人而言，只有当ｆ＞ｃ1+ｂ0- ｂ时，投保人会自觉遵 守医疗保险合同的规定。然而此时博弈不存在均衡。 保险人与投保人都想猜透对方的战略，而每一个参与人又都不想让对方猜 透自己的战略，