最新高血压、2型糖尿病患者健康管理服务工作计划资料.docxVIP

精品文档 黑石中心卫生院?2019?年高血压、2?型糖尿病患者 健康管理服务工作计划 随着社会经济的发展，居民生活方式的改变和老龄化的加速，高 血压病、2?型糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致 残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带 来沉重的负担。因此，慢病的防治显得尤为重要，而慢病的防治的重 心则在基层卫生乡镇卫生院，慢病的预防是慢病防治最有效的手段， 乡镇慢病的防治工作质量直接关系到慢病患者防治的效果。为此我院 将慢病防治工作纳入年度考核目标，创造支持性的环境，走“防治结 合，预防为主”的道路。根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》 有关高血压、2?型糖尿病规范管理的要求，特制定?2019?年慢病规范 管理工作计划。 一、工作目标 1、利用现有慢病基础信息管理系统网络对?2?型糖尿病和高血压 的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由村 医分管此项工作，卫生院慢病专干监督管理，责任落实到人。 2、 3、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，严 格贯彻执行?35?岁以上患者首诊测血压制度，早期发现高血压、2?型 糖尿病患者，提高高血压、2?型糖尿病的早诊率和早治率。 精品文档 精品文档 3、加强高血压、?2?型糖尿病患者的随访管理，提高高血压、?2 型糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和?2?型糖尿病患者的自 2我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、?型糖尿病并发症的发生。 2 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治 入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、 提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、2?型糖尿病管理模式和 机制。 5、 6、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、2?型糖尿病专题 知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、2?型糖尿病的防治知 识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 7、建立规范化的高血压、2?新糖尿病电子档案管理系统和纸质版 的健康档案。 二、建档工作目标 1、建立本辖区居民健康档案，建档率符合服务规范的要求。 2、建立高血压、2?型糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、 治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度；对辖区一般人群、高血压和?2?型糖尿病高 危人群开展健康教育和预防工作，对高血压、2?型糖尿病患者进行 综合防治和健康生活方式指导。 精品文档 精品文档 １、高血压、2?型糖尿病的筛查 利用建立基层居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗，免费测血压、 血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、2?型糖尿病的疑似 病人，建立跟踪复诊机制。 ２、高血压、2?型糖尿病新病例的建档并规范化管理 将已诊断高血压、2?型糖尿病新的病人进行登记建档，纳入系统 进行规范化管理。 ３、高血压患者的随访管理和转诊 对筛查确诊的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查 和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要 求实行分类管理和随访。对高血压患者采用个性化药物治疗方案和健 康生活方式指导。当患者第一次血压控制不满意，二周随访调整药物 治疗方案，第二次血压控制不满意，二周随访并按规范要求及时转诊 到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、 随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技 术支持。 ４、2?型糖尿病患者的随访管理和转诊 对筛查确诊的?2?型糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗 方案，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求实行分 类管理和随访。对?2?型糖尿病患者实行综合干预包括药物和健康生活 精品文档 精品文档 方式指导。当患者第一次血糖控制不满意，二周随访调整药物治疗， 第二次血糖控制不满意，二周随访并按规范要求及时转诊到上级综合 医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助2 型糖尿病患者制定自我管理计划，对?2?型糖尿病患者进行自我管理支 持。高血压、2?型糖尿病高危人群的健康指导和干预 １、高血压、2?型糖尿病高危人群的界定和筛查。 按照高血压、2?型糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、 健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、2?型糖尿 病高危人群。 ２、高血压、2?型糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康 教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、 2?型糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定 期测量血压，血糖。 一般人群的健康促进 根据人群的健康需求，广泛开展高血压、2?型糖尿病防治知识宣 传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少 危险因素，预防和减少高血压、