中小学教师资格申请人员体格检查表.docx

中小学教师资格申请人员体格检查表 姓 名 性 别 民 族 身份证号 申请资格种类 资格类型 有无精神病史 主检医师意见： 照 片 既往 病史 传染病史及其它 签名： 裸眼 右： 矫正视 右：矫正度数 检查者 医师意见： 视力 左： 力 左：矫正度数 眼 彩色图案及彩色数码检查： 检查者 色觉检查图名称： 科 色觉检查 单色识别能力检查： （色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 签名： 眼病 血压 / kpa 检查者 医师意见： 内 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 科 腹部器官 肝 脾 肾 其它 签名： 身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见： 外 皮肤 面部 关节 科 脊柱 四肢 检查者 其它 签名： 耳 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见： 鼻 嗅觉 检查者 喉 耳鼻咽喉 签名： 口 唇腭 是否 医师意见： 腔 牙齿 （齿缺失—————— +——————） 口吃 科 其它 签名： 胸部透视 医师签名： 肝 表 脏 面 根据国家教育部、卫生局、劳动人事部颁发的 功 抗 体 体检标准中关于师范院校招生体检规定，经体 能 原 检 检 格。 主检医师意见： 结 论 主检医师签名： 签名： 年 月 日（医院盖章） 说明： 1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使 取得资格，一经发现收回认定资格。 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。 .