江苏中小学教师资格申请人员体检表.docxVIP

江苏省中小学教师资格申请人员体检表 编号 姓名 年龄 性别 婚否 民族 籍贯 现住所 联系 电话 照 片 既往病史 （本人如实填写） 裸 眼 视 力 辨色力 五 听 力 官 鼻 科 面 部 口腔唇腭 其 它 身 高 淋 巴 外 四 肢 科 皮 肤 其 它  左 左 左 医师意见和签名 矫正 矫正 右 视力 右 度数 右 眼科 眼 病 左耳 米 右耳 米 其他 嗅 觉 鼻及鼻窦 耳鼻喉科 咽 喉 齿 口腔科 厘米 体 重 千克 医师意见、签名 脊 柱 关 节 颈 部 血 压 毫米汞柱 医师意见、签名 心 率 次/ 分钟 神经及精神 内 发育及营养状况 肺及呼吸道 科 心脏及心血管 肝 腹部器官 脾 其他 胸部透视 医师签名： 化验检查 医师签名： 体检结论 负责医师签名： 年 月 日 体检医院 意 见 体检医院盖章 年 月 日 备 注 此表请 A4 纸正反打印