手术部位感染监测登记表(修订)[1].docxVIP

手术部位感染监测登记表 科室/床号： 医院感染：否□ 是口 填表人: 一、基本资料 姓名 住院号： 性别/体重（kg）: 年龄： 岁 月 天 诊断： 住院时间： 年 月 日至 年 月 日 住院天数： 联系电话： 二、手术资料 手术名称： 手术类型：急诊口 择期口 手术时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 手术医生： 手术腔镜使用：否□是□（ ）植入物：否口 是口 麻醉方式：全麻口 其他口（ ） 切口类型：清洁切口 口 清洁一污染切口 口 污染/感染切口 口 分级：I n 川 w v 备皮（时间： 地点 方法 ） 术前外周 WBC十数： Hb : 血糖： 术中失血（ ml ） 输血无口有口（ ml ） 切口愈合等级： 甲 乙 丙 引流：无口有口（闭式 否口 是口；部位： 开始时间： 拔管时间： ） 侵袭性操作：无口 有口（保留导尿口；人工气道：经口插管口 气管切开口；动静脉置管口；其他： ） 危险因素评分：手术时间得分（ ）+切口清洁度得分（ ）+ASA得分 （ ）=（ ）分 围手术期抗菌药物使用情况： 用药 情况 手术前用药 手术中用药 手术后用药 2h v 2h 未用 用 未用 48h 48h72 h 72 h 具体情况： 分析 评价 预防口治疗口 合理口不合理口 预防口治疗口 合理口不合理口 预防口治疗口 合理口不合理口 三、手术部位感染资料 感染部位：表浅切口 口 深