南充医疗保险跟踪服务申请表.docxVIP

南充市医疗保险跟踪服务申请表 姓 名 身份证号 性 别 联系电话 单位或住址 申请跟踪 诊断医院 服务病种 诊疗及药品项目名称 用法 用量 周期 治 疗 方 案 治疗方案医生签字： （公章） 年 月 日 执行方案 备注：经医保局批复符合报销范围的项目按以下办理 1.报销时间：每年 6 月、 12 月的 1-25 日报销当年费用。 2.报销地点：各参 保地医保局。 3. 报销所需资料：定点医院发票（药店发票不予报销）、处方（或 购药清单）、身份证复印件、患者银行账户复印件。刷医保卡购药不纳入报销。 4.续办申请时间：每年 1-3 月。 我已阅读并知晓以上备注内容。 申请人（代办人）签字： 联系电话： 0817- 2801771 收表时间： 年 月 日