社会医疗保险医疗欺诈.docxVIP

社会医疗保险医疗欺诈 ［论文关键词］社会医疗保险；医疗欺 诈 ［论文内容摘要］防范医疗欺诈问题， 是研究社会医疗保险的重要课题之一。 本文 总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为 的情况，结合实际提出了防范对策。 随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的 逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是 随着经济社会的快速发展，参保人员异地居 住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基 金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。 防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的 重要课题之一。本文总结了承德市近两年来 查处医疗欺诈行为的情况，并结合实际提出 了相应的防范对策。 一、承德市查处医疗欺诈行为的基本情 况 社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策， 采用虚构事 实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管 理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。 承德市近两年来共查处了 15起严重医 疗欺诈案例，违规金额近80万元。其中“挂 床”住院8例；向医保部门传输虚假数据 3 例；冒名顶替住院2例；虚开住院票据1例； 伪造病历等相关材料的1例。此外，以米取 “分解住院”方式骗取医保基金的有近 200 人次；还有一些欺诈行为因金额小、行为方 式较为琐碎，未统计在内。 从查处情况来看，医疗保险中的医疗欺 诈行为存在以下特点：一是实施欺诈的行为 人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构， 还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往 参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈， 以达 到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机 构工作人员的作用十分明显， 即使参保个人 想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人 员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。 从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用 他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪 造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院 就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目 或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构 来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及 提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗 费票据；使用医疗保险基金支付应由参保人 自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支 付病种改为医保支付病种；向参保人提供不 必要的或过度的医疗服务。三是对异地医疗 欺诈调查的成本高、取证难。根据承德市对 异地就医检查的情况，外地检查每人每天的 成本平均在300元左右，受经费情况限制， 一年也难以组织几次检查；在检查中，获得 外地医疗机构的密切配合也较为困难。 尤其 是一些退休异地安置人员居住范围广泛， 即 使在审核中一些报销单据明显存在疑问， 也 无法进行调查核实。四是对欺诈行为的处理 困难。一种情况是无法处理，往往一个城市 中存在1?2家处于垄断地位的大医院，对 其处理涉及到方方面面的关系，彳艮难触及到 其根本利益。另一种情况是无权处理，对外 地违规医院缺乏地区间的协查合作机制， 只 能对实施欺诈的参保人简单拒付了事， 对违 规医院无计可施，无疑助长了一些医院对异 地患者的违规行为。 二、对医疗欺诈行为的防范对策 针对上述情况，笔者根据实际提出以下 防范对策： 多措并举，加强对医疗欺诈行为的监 管。首先，要加强医疗保险机构自身建设， 适当增加工作经费，保证反欺诈监管的有效 进行；充实医疗专业人才，加强对现有人员 的业务培训，提高识别欺诈行为的能力；及 时总结工作经验，提高工作效率，改进监管 工作方式；加强信息网络建设，减少由于信 息障碍导致的欺诈风险。其次，建立完善的 管理制度。建立日常巡查、重点专查和年终 考评相结合的监管机制，完善相关的各项管 理规定；进一步完善医保协议管理，量化各 种管理指标，如住院费、床日费、转院率等， 明确界定各种违规行为和处罚措施；积极探 索新的医疗费用支付方式，改革现行的按服 务项目付费办法，对部分定点医疗机构试行 医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付 费，建立定点医疗机构自我约束控机制。第 三，加大惩罚力度。建立定点医疗机构反医 疗欺诈责任制，当出现欺诈行为时，要逐级 追究责任。运用有效的信息传递渠道，将必 要的信息传播给公众，从而为实施社会惩罚 和市场惩罚创造条件。对医保管理机构难以 调查取证的案件，建立公安部门、检察院介 入的工作衔接机制和相关职能部门协调配 合工作的机制。 加强部门间合作，对医疗欺诈行为的 监管形成合力。对医疗欺诈行为的监管，涉 及到多个部门的综合管理问题， 仅仅依靠医 疗保险机构是不够的。同一欺诈行为，往往 会违反多个部门的管理规定。医疗保险机构 应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协 调联动，坚决查处各种欺诈行为。要充分发 挥各部门在各自领域的专家作用， 提高整体 反医疗诈骗能力，加大联合处罚力度。 建立医疗保险反欺诈异地协查机制。 加强地区间医疗保险机构的合作，建立协查 联动机制，是降低管理成本，提高反