老年慢病管理 压力性损伤的分级与护理 3.1.3 压力性损伤的分级及护理.pptVIP

压力性损伤的分级与护理 主讲人：李 乐 【 目 录】 content 压力性损伤的分级 各级压力性损伤的临床特点与护理 1 2 教 学 目 标 能力目标 素质目标 知识目标 1.了解压力性损伤分 级的演变； 2.熟悉各级压力性损 伤的处理 3.掌握各分级的临床 特点 1.能快速辨别出患者压 力性损伤患者的分级。 2.能根据分级采取合理 的护理措施。 1.具有良好的心理素质 和职业道德素质； 2.具有一定的科学思维 方式和判断分析问题 的能力。 一、压力性损伤的分级 1、更新： 2016.4.13，NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压疮）改为压力性损伤（Pressure injury, PI）并对其分期进行更新。 分期——分类；分类系统中 可疑深部组织损伤——深部组织损伤 罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）——阿拉伯数字（1、2、3、4） 年份 1998年 2007年 2016年 术语名 压疮 压力性溃疡 压力性损伤 分期 （一）淤血红润期 （二）炎性浸润期 （三）浅度溃烂期 （四）坏死溃疡期 Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮 不可分期 可疑深部组织损伤 1期压力性损伤 2期压力性损伤 3期压力性损伤 4期压力性损伤 不可分期 深部组织损伤 分期数字 罗马数字 阿拉伯数字 更改 可疑深部组织损伤 深部组织损伤 新增 医疗器械相关压力性损伤 粘膜压力性损伤 一、压力性损伤的分级 二、压力性损伤的临床特点与护理 ①临床特点： 局部组织皮肤完整; 指压时不变白红斑：注意深肤色人群; 局部的感觉、温度或硬度变化的可能会先于视觉的变化; 颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能 表明深部组织压力性损伤。 1级压力性损伤 二、压力性损伤的临床特点与护理 ②护理： 治疗原则:去除危险因素；减压避免发展 处理：该期皮肤组织结构功能尚未受到破坏，处于可逆性改变，解除局部受压 ，定时翻身，改善局部血运，去除危险因素，可以阻止压疮进一步发展恶化。 1级压力性损伤 可用泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴，粘贴在发红和容易受到摩擦的部位，以减轻摩擦力。 二、压力性损伤的临床特点与护理 ①临床特点： 部分真皮层缺失； 伤口基底面呈粉红色或红色，潮湿； 可能会呈现完整或破裂的血清性水泡； 不会暴露脂肪层和更深的组织； 不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。 2级压力性损伤 二、压力性损伤的临床特点与护理 治疗原则:保护皮肤；预防感染 处理：减压，保护创面，防止水泡破裂，预防感染。 小水疱：局部消毒后，透明膜外贴 , 促进水泡自行吸收。 大水疱（直径大于5mm）：局部消毒后，无菌注射器抽出疱内液体、 保留疱皮，再用水胶体敷料外贴。 创面渗液少：伤口基底颜色较红，渗液相对较少，肉芽组织开始 形成时可使用水胶体敷料； 2级压力性损伤 ②护理： 二、压力性损伤的临床特点与护理 ①临床特点： 全层皮肤缺损 常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷 不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨头 可见腐肉和/或焦痂 可能会出现潜行或窦道 窦道：由组织坏死后形成的只开口于皮肤 黏膜表面的深在性盲管。 3级压力性损伤 ①临床特点： 全层皮肤和组织的缺失 暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。 伤口床可见腐肉或焦痂。 上皮内卷，潜行、窦道经常可见。 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度， 即出现不明确分期的压力性损伤（4期→不可分期） 二、压力性损伤的临床特点与护理 4级压力性损伤 二、压力性损伤的临床特点与护理 ②护理： 治疗原则:清洁创面，预防感染，促进愈合 护理：清除坏死组织，控制感染，促进肉芽生长，保护新生组织。一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。联