(完整版)针灸专科病历颈椎病.docxVIP

入 院 记 录 姓 名：彭云 职 业：无 性 别： 女 工作单位：无 年 龄： 55 联系人：谭小洪 民 族： 汉族 电 话： 婚 姻： 已婚 联系地址：湖南衡阳市珠晖区湖北路口 籍 贯： 湖南衡阳 病史陈述者：本人 住 址： 衡阳市湖北路口菜市场 入院日期： 2014-6-14 发病节气：寒露 记录日期： 2014-6-14 主 诉：头昏、头痛伴颈部僵硬不适 2＋年 。 现病史：患者 2＋年前无明显诱因出现头昏、 头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适，无半身不遂、四肢抽搐症状， 无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗、干咳症状。曾就诊于 361 医院，做颈椎 X 线检查后，诊断为 颈椎病 三叉神经痛 ，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，故于今日到我科就诊，由门 诊以 三叉神经痛 收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。 既往史：患者有 3+年 胃窦炎 病史，未系统治疗， 目前胃脘部胀痛， 恶心欲吐，呃逆。 2+年前因 阑尾炎 而于我院行手术治疗，有 3+年 胆囊炎 病史，目前无临床症状，否认 高血压 心脏病 糖尿病 等病史，否认传染病及药物过敏史。 系统回顾 头颈五官：无视力障碍、 耳聋、耳鸣、眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。 呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸 痛、呼吸困难。 循环系统：有血压增高、头昏，无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼痛及晕厥史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无颜面水肿史。 内分泌及代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显 消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。 血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮 肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼疼痛史。 关节及运动系统：无疼痛、关节红肿、关节畸形。 神经精神系统：见现病史。无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐，无精神异常等病史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。 中医望闻切诊：望之有神、表情正常、面色微黄润泽、形体适中；行动稍困难、发育正常、营养良好、语言清晰、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌紫暗，苔白，脉弦涩。 体格检查 ：T：36.4 ℃ P ：72 次/ 分 R ：20 次/ 分 BP ：110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩。头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率 72 次/ 分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张， 肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢及神经系统见专科情况。 专科情况：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（ +），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（ - ），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－） ，霍夫曼氏征（－），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（－）。 舌紫暗，苔白，脉弦涩。 辅助检查： 2013 年 09 月 20 日我院颈椎正侧位片（无报告单，此为我科阅 片所见，片号： 101）示：颈椎骨质增生。今日随机血糖： 6.2mmol/L 。 入院诊断：中医：颈椎病 气滞血瘀 西医： 1、颈椎病（混合型）； 2 、胃窦炎。 病历分型： A型 医生签名： 首次病程记录 患者彭 云，女， 55 岁，汉族，因 头昏、头痛伴颈部僵硬不适 2＋年 于 2014 年 06 月 14 日 15 时 36 分经门诊入院。 患者 2＋年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适， 无半身不遂、四肢抽搐症状， 无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗、干咳症状。曾先后就诊于黔南州人民医院及我院门诊， 做颈椎 X 线检查后，诊断为 颈椎病 三叉神经痛 ，具体治疗不详， 经治疗未见明显好转， 故于今日到我科就诊，由门诊以 三叉神经痛 收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。 既往史：患者有 3+年 胃窦炎 病史，未系统治