舒城县新农合意外伤害补偿管理规定.docxVIP

舒城县新农合意外伤害补偿管理规定（试彳T） 为加强对参合农民意外伤害医疗费用补偿的管理，保障新农合基金 的安全运行。根据〈〈安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（试行）》（皖 卫农[2007]89 号）、〈〈关于贯彻落实科学发展观、进一步完善新型农村 合作医疗制度的意见》（皖卫农[2008]89号）和〈〈舒城县新型农村合作 医疗实施办法》（舒政办[2009]19号）精神，结合我县实际，制订本规 定。 一、 补偿范围 本规定所称参合农民意外伤害是指外来的、突发的、 非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。意外伤害分参合人白身 原因造成的意外伤害和他方原因造成意外伤害两类。具体补偿范围： （一） 参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害， 若能够提供可 靠证据证明无他方责任的，其住院医疗费用原则上比照疾病住院补偿规 定执行。 （二） 参合农民因遭受意外伤害而住院，其产生的医疗费用明确认定 有他方责任的，则不予补偿。 （三） 对于意外伤害无法认定有无他方责任的， 其医疗费用可补偿费 用的部分，可以参照“保底补偿比例”执行。 二、 不予补偿范围 参合农民下列意外伤害引发的医疗费用， 新农合 基金不予支付： （一） 违章驾驶机动车辆（包括无证驾驶、酒后驾驶及违反交通法规 驾驶）造成意外伤害所发生的医疗费用。 （二） 属于他方责任的交通事故、医疗事故以及其他责任事故所发生 的医疗费用，他方已经履行赔偿责任的。 （三） 酗酒、行凶、打架、斗殴、白伤、白残和白杀等所致意外 伤害。 （四） 有刑事或民事责任纠纷的意外伤害和正在处理的医疗纠纷。 （五） 住院病历等材料明确记载上述情况的一律不予补偿。 （六） 意外伤害不能提供住院证明材料或成年人不能提供本人身份证 明。 （七） 提供虚假证明行为所发生的意外伤害。 三、 补偿程序 （一）参合农民出院后由其本人或委托人提出意外伤害住院补偿申 请，县内住院的向所入住定点医疗机构新农合办公室申请，县外住院的 回所在乡镇新农合办公室申请。并一次性提供以下材料： 1、就诊证和 身份证（或户口本）原件及复印件，委托办理的需提供委托书； 2、入 院记录（加盖医院公章）；3、出院小结（加盖医院公章）；4、住院医疗 费用原始发票；5、住院费用总清单（加盖医院公章）；同时领取〈〈舒 城县新型农村合作医疗意外伤害责任认定书》（附件 1）。 （二） 〈〈舒城县新型农村合作医疗意外伤害责任认定书》由新农合经 办机构先填写患者基本情况，交其本人或委托人，再由经治医生填写相 关内容后（县外材料由新农合经办机构填写），由其申报至所在村委会、 乡镇人民政府完成有无他方责任的认定和公示。对国家有明文规定的行 政管理机构认定责任的，以该行政管理机构出具的责任认定书或相关证 明书为准。公示期限为30天，公示地点为〈〈舒城县新型农村合作医疗 实施办法》（舒政办[2009]19号）中规定的地点。 （三） 外伤住院补偿申请在完善上述程序后，申请人或委托人将填 写完整的〈〈舒城县新型农村合作医疗意外伤害责任认定书》和（一）款 规定所需材料报送至新农合经办机构或定点医疗机构，新农合经办机构 或定点医疗机构核定后，作出予以补偿或不予补偿决定。 四、 建立住院管理制度 定点医疗机构收住意外伤害参合农民时， 经 治医生应在病历（如入院记录、首次病程记录、出院小结等）上详细记 录患者的受伤经过，尤其要记录事发受伤原因、地点、时间、致伤机制 （致伤物的性质、受伤时的姿势、位置、身体着地或受伤暴力的方向和 部位）。病历上中不得出现 “不慎摔、跌伤”、“因外伤所致”等模糊 词语。医疗机构应建立和加强对参合农民意外伤害住院的查房和报告制 度，意外伤害参合病人一经住院，首诊医生应及时报告医院新农合办公 室，新农合办公室应在6小时内到所在科室查房，核对身份证和〈〈舒城 县新型农村合作医疗就诊证》，确保患者人证相符。 五、 加强责任追究制度新农合经办机构和定点医疗机构违反本规定 的，按〈〈舒城县新型农村合作医疗施办法（试行）》、〈〈舒城县新型农 村合作医疗违规违纪责任追究暂行规定》进行查处。对隐瞒事实真相、 提供虚假证明等行为的，一经查实，除追回全部补偿款外，并将严肃追 究相关人员和机构责任。 六、 本规定由县新农合管理中心负责解释。 七、 本规定2009年7月1日起执行。 附件: 附件: 舒城县新农合意外伤害病人责任认定书 申报日期： 年 月 日 患者 姓名 性 别 年 龄 户主 姓名 新农合就 诊证号 家庭住址： 镇（区） 村 组 身份证号 联系电话： 材料编号： 诊 疗 概 况 就诊医院： 就诊时间： 年 月 日 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 出院诊断： 入院诊断： 首诊医生签名： （或附门急诊病历） 病史摘要：（意外伤害原因、时间、地点）