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规范主检报告撰写 提升健康体检质量 规范主检报告撰写 提升健康体检质量 赵鹏 310007杭州，解放军杭州疗养院全军健康管理专科中心 曾强100853北京，解放军总医院健康管理研究院 通信作者：曾强 Email: ZQ301@126.com ; 本文全文发表于《中华健康管理学杂志》2018年1期 引用本文：赵鹏，曾强.规范主检报告撰写提升健康体检质量[J]. 中华健康管理学杂志,2018,12（ 3 ）: 193 -196. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2018.03.001 主检报告是健康体检报告的核心与灵魂，它不是阳性发现的流水记录和异常结果的重复拷贝， 而是对健康信息的系统梳理和分析归纳，对阳性发现的科学分类和总结评估。主检报告不仅是 检后为受检者制订和实施个体化、 精准化健康管理方案的重要依据，同时也是对健康体检机构 的业务水平、服务能力和管理能力的综合考量与体现。因此，如何规范主检报告撰写，从而提 升健康体检质量显得尤为重要。 主检报告是指由主检医师依据受检者在当次健康体检过程中, 在完成的健康体检及疾病风险评 估问卷结果的基础上，结合相关专业科室体检、实验室诊断、影像学诊断以及其他仪器设备检 查的结果，综合运用临床医学和健康管理学的理论和知识进行分析、概括和总结，最终针对受 检者当前健康状况以及疾病风险出具的个体化体检结论、健康评估和健康建议。 完成主检报告的前提条件 01 （一）建设合格的主检医师队伍 依照《健康体检管理暂行规定》（卫医政发 [2009]77号）要求，主检医师即负责签署健康体 检报告的医师，应当具有内科或外科副主任医师以上专业技术职务任职资格 [1]。鉴丁健康体 检多以慢性非传染性疾病及其相关危险因素的诊断和阳性发现为主， 因此，笔者建议主检医师 应优先考虑由副主任医师以上的全科医师，以及心血管、内分泌、消化和呼吸等专业医师担任， 并建立规范化培训与定期考核长效机制，加强主检医师队伍建设。 （二） 制订合理的健康体检方案 参照《健康体检基本项目专家共识》建议，应坚持采用 1+X健康体检框架体系[2]。1是指 专家共识确定的基本体检项目，是对受检者整体健康状况和疾病风险做出科学评估的基础；X 是专项体检项目，是实现受检者个体化、深度健康体检的前提，二者缺一不可。 （三） 完善严格的体检质控体系 健康体检过程中每一个环节的质量控制均与体检数据的完整性和准确性密切相关， 直接影响到 主检医师出具主检报告的客观准确性。因此，必须针对问卷的指导录入与核对，标本的采集、 保存与传输，检查、检测项目的操作和诊断，数据的采集、汇总，报告的初审、终审和复核等 健康体检环节制订严格的质控策略。 主检报告的撰写原则 02 （一）”一元化”原则 主检医师应运用其临床医学知识和经验将受检者当次体检过程中产生的各类数据和结果进行 系统全面的分析和梳理，找出彼此之间的关联性，尽可能地按照《疾病和有关健康问题的国际 统计分类》（ICD-10） [3]的要求，给出”一元化”的诊断。当然,健康体检项目的设置具有一 定的局限性，可能会出现阳性结果问有一定的联系，但不足以做出明确诊断的情况，这时，应 以阳性结果表达更为稳妥。 （二）排序原则 主检报告应根据对生命、生活质量影响的轻重缓急，按照疾病诊断、阳性结果、风险因素的顺 序对当次健康体检结论进行科学排序,以方便受检者更加直观地了解自身健康状况。 具体如下 高危异常结果： 包括一元化诊断、重大阳性结果等。 疑似和（或）新发现高危结果： 如肺部占位、肿瘤标志物异常增高等。 已确诊的慢性疾病： 如高血压、糖尿病等。 其他阳性结果： 如脂肪肝等良性病变、退行性病变等。 风险因素： 如功能性检测和基因检测等发现的各类潜在风险因素等。 同时，在上述5个层级的相同层级内，建议按照内科（心血管、消化、呼吸、内分泌、血液、 神经）、外科、妇科、五官科等专业科室顺序对体检结论进行排序。 （三）权威性原则 主检报告中的疾病诊断名称和阳性结果都应参照 ICD-10规范书写，《中华健康管理学杂志》 编委会和中华医学会健康管理学分会前期也已着手组织编写 《中华健康管理学名词》，目的是 统一体检结论的科学准确表述，为今后我国健康大数据的采集、挖掘、统计、分析奠定基础。 （四）时效性原则 现代医学发展日新月异，各种临床疾病的诊疗指南和专家共识不断更新迭代， 这就要求健康体 检相关软件系统的字典库和主检医师的专业知识储备必须紧跟指南和共识， 及时更新，为撰写 科学、准确、专业的主检报告提供专业保障。 （五）有效性原则 鉴于健康体检的主要目的是发现健康和疾病的相关危险因素以及早期病变， 因此，主检医师不 应把重点放在疾病诊治上，同时，对于自身专业知识的有限性要有充分认识, 对于