跌倒事件鱼骨图分析.docxVIP

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2020-11-17 发布于山东
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跌倒事件鱼骨图分析.docx

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不良事件 —跌倒事件的原因分析图护士的因素病人因素对病人掌握不到位、患儿年幼、走路风险意识差不稳、家属没有看好患安全意识差、对患儿宣儿，在走廊玩耍、教不到位不慎跌倒护士对病人重视不够预防措施落实不到位风险管理培训落实不到位安全知识欠缺督导检查不到位跌倒宣教未落实管理因素环境因素跌倒事件病房走廊地板不防滑预防措施不完善跌倒事件 PDCA 循环分析目 P:计划 D: 实施 C: 检查 A: 处理标给 1.落实患者跌倒防范与报告制 1.护士长利用常态化组织学习患者 1.每班护士长和质控小组成科室组织跌倒事件药度、患者跌倒防范措施、患者跌倒防范与报告制度、防范措施、员按质控标准检查科室护的分析讨论会，组织错意外跌倒应急预案的演练。意外跌倒应急预案等。士对患者跌倒防范措施的学习跌倒的应急预误 2.加强护士责任心和提高护士 2、加强对科室护士的管理、监督护落实情况。案。发安全防范意识。士对病人的跌倒风险进行正确评 2.10 月 26 日检查 1、3 床生 3. 病人跌倒危险因素评估率分。病人跌倒的评分正确。率 100% 。 3.入院时做好跌倒健康宣教。 3.10 月 27 日提问黄杉杉对为 4.病人陪护跌倒预防知识知晓 4.每天加强对患儿陪护跌倒的宣教。病人跌倒防范措施掌握。 0 率 100% 。 5.病房走廊应用干拖把拖、年幼患儿 4.10 月 26 日查看走廊地板 5、完善跌倒防范设施。应穿合适的防滑鞋。用干拖把拖。科室：儿科日期： 2016 年 10 月 12 日