药理学讲稿之第二十三章-利尿药和脱水药.docxVIP

第二十三章利尿药和脱水药 第一节 利尿药 一、概述 尿液的排泄对于维持机体内环境的稳定相当重要， 通过尿液的排泄，将一些代谢终产物如 肌酐、尿素氮排出体外，如果这些物质在体内蓄积就会导致机体中毒， 另外，尿液还可将进入 机体的异物及过多物质排出，从而保持机体的水盐代谢平衡和酸碱平衡。 肾脏是尿液生成的主 要脏器，在介绍利尿药之前， 有必要把肾脏生成尿液的生理过程简单地回顾一下， 以帮助学习 和理解利尿药。 肾脏最基本的功能单位是肾单位，人左右两肾有 170-240万个肾单位。 -肾小球：毛细血管球 肾小体 -肾小囊：包绕在肾小球外侧的囊状结构 『近球小管』近曲小管 1髓绊降支粗段 肾小管 髓绊细段 j髓绊降支细段 t髓绊升支细段 I远球小管j髓绊升支粗段 t远曲小管一一连接集合管 尿液的生成就是肾单位与集合管共同的结果，包括三个过程： 肾小球的滤过 肾小管与集合管的重吸收 -肾小管与集合管的分泌 （一）肾小球的滤过： 血液流经肾小球时，血液中的成分除了大分子蛋白质和血细胞， 均可过滤到肾小囊形成原 尿，原尿中除不含有血细胞和大分子蛋白质外，其余分与血浆相同。肾小球每分钟可 125ml/min，24小时滤过的原尿约为 180L,影响肾小球滤过的因素有三： 1、 滤过膜的通透性及有效滤过面积 2、 有效滤过压=毛细血管压-肾小囊内压-血浆渗透压 3、 肾血流量 在一般情况下，1、2、3越大，肾小球滤过越多，原尿的生成增加。人尽管每天有 180L 原尿生成，但最终只有 1-2L尿量排出体外，也就是说只有 1%排出，99%被肾小管和集合 管重吸收了。所以说通过增加原尿的生成来排尿是相当困难的。 125ml/min —? 180L/24h ? 1.8L J （相当困难） 250ml/min —? 360L/24h —* 3.6L 99% 1.8L 98% 一? 3.6L 97% ? 5.4L 99% 98% 97%（相当容易） 所以利尿主要通过抑制肾小管与集合管的重吸收来实现。 （二）肾小管与集合管的重吸收与分泌在肾小管的不同部位，重吸收的量及机制是不一样的。 1、 近曲小管：65-70%Na+被重吸收入血 Na+的主动转运：Na+由管腔进入肾小管细胞，再经过钠泵（ Na+-K+-ATP酶） 主动转运至组织间隙。 H+-Na+交换：肾小管细胞分泌 H+与管腔中的Na+进行等量交换，Na+经钠泵重吸收。 H+ +HC0 3- —H2CO3 碳酸酐酶 CO2+H2O 从道理上来讲，碳酸酐酶抑制剂 可以抑制尿的生成, Na+-H+交换减少，钠离子重吸 收减少而利尿。但是其排钠的同时将大量的 HC03-排出去了，造成代谢性酸中毒， 所以这类药物用得少。同时由于作用于近曲小管的药物抑制了近曲小管钠的重吸收， 近曲小管原尿生成增多，小管扩张，吸收面积减小，尿流速减慢，造成以下各段的 代偿性再吸收，故无高效的作用于近曲小管的利尿药。 2、 髓绊： 「降支：对水的通透性高，对 NaCl不通透——原尿中的水向管周扩张，降 支管腔中原尿的渗透压 | 弋 升支： 细段：对水不通透，对 Na+和Cl-通透性好，Na+和Cl-被动扩散 到组织间隙。 -粗段：30-50%的Na+被重吸收，通过腔膜侧的Na+-K+-2Cl-护向转运机制。 速尿 利尿 （1 ）将管腔内的一个 Na+、K+及两个Cl-同向转动 （2） Na+通过Na+泵及Na+-CI-同向转动系统与 Cl-一起进入细胞间隙 （3） K+通过腔膜侧的K+通道顺浓度差到管腔中。 3、 远曲小管和集合管 5-10% Na+被重吸收。 噻嗪类 ■远曲小管近端：Na+-CI-同向转运——位于腔膜侧，将管腔中 Na+、Cl-同向转运至肾小 管细胞，再经 Na+泵及Cl-通道转运至细胞间隙。 I远曲小管远端和集合管：「H+-Na+交换：肾小管细胞分泌 H+与管腔中的Na+进行等量 -交换，Na+经钠泵重吸收。 J Na+-K +交换：J腔膜侧存在着钠通道与钾通道，钠离子经 钠通道由管腔至细胞，钾离子由细胞进入到管腔排出。 氨苯喋啶 醛固酮+醛固酮受体——醛固酮诱导蛋白 激活钠通道|钠通道开放一一钠重吸收增加 1 激活钾通道!钾通道开放一一钾排泄至管腔 安体舒通：与醛固酮结构相似，竟争醛固酮受体。 、常用的利尿药 根据其作用的强弱分为三类强效利尿药：速尿、利尿酸、依他尼酸 中效利尿药：噻嗪类如双克 根据其作用的强弱分为三类 弱效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶 （一）强效利尿药： 作用强，增加排钠量在 5%以上，用了该药，水肿病人 24 小时尿量可达 4-8L。 速尿（呋塞米，呋喃苯胺酸） 利尿酸（依他尼酸） ： 药动学、作用机制、用途、不良反应及禁忌症相似。 1、药动学特点 ：口服吸收迅速，与血浆蛋白结合率