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编号 : ___________________
意外伤亡赔偿协议书
甲 方:____________________
乙 方:____________________
签订日期: ____年____月____ 日
甲方:
乙方:
xxx 受雇在甲方船上务工, XX 年七月 x 日不慎意外死亡。
乙方系死者 xxx 的直系亲属。
甲乙双方就死者 xxx 的善后事宜经协商一致,自愿达成条款如下:
一、甲方愿意一次性支付给乙方死亡赔偿金、 被扶养人生活费等等共计人民
币万元整¥ :元,乙方同意接受上述赔偿款额 ;二、甲方将上述万元整¥ :元于本协
议签订后日内汇入乙方指定的银行帐号。
帐号为:
;三、上述费用支付给乙方后,由乙方内部自行分配、处理,其分配、处理
的方式、后果与甲方无关 ;四、甲方履行汇款义务后,乙方任何人就此事保证不
以任何形式、任何理由就 xxx 死亡一事向甲方要求其他任何费用 ;五、甲方履行
汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。
以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担, 甲方对此不再承担任何责任 ;六、
本协议为一次性终结处理协议 ;七、本协议自甲乙双方签字后生效 ;本协议一式两
份,甲乙双方每人各执一份。
甲方:
乙方:
xxxx 年 x 月 x 日
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