护理文书书写要求,体温单,医嘱单填写[宣讲].pptVIP

一、体温单 5、脉搏曲线绘制 （1）脉搏数据录入后自动显示在体温单相应位置上，以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，在体温符号外显示红圈。 （3） 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间 用红直线填满。 （4）如置入起搏器，脉搏录入时，选择起搏器，体温单上显示“H”外画红圈。 （5）如40＞脉搏＞200次/分，在下标或上标栏中录入相应数据，体温单上以数据显示。 * 精品PPT | 借鉴参考 一、体温单 6、呼吸数据的绘制 （1）呼吸数据录入后在相应时间栏内自动生成。 （2）使用呼吸机的患者，呼吸以黑?表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划? ，相邻的? 之间不连线。 （3）手绘时，呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。 （4）呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。 * 精品PPT | 借鉴参考 一、体温单 7、体温单低栏填写要求 （1）底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、身高、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。每页下方住院周数自动生成。 （2）大、小便次数每24小时记录1次，录入前一日24小时的次数。 （3）大便以次数为单位。大便符号：未解大便以“0”表示；人工肛门以“☆”表示；大便失禁以“※”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E做分母、排便作分子表示，例如，“1/E”表示灌肠后排便1次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。 * 精品PPT | 借鉴参考 一、体温单 7、体温单低栏填写要求 （4）小便以次数为单位。 失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml.留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。膀胱造瘘，肾造瘘采用留置尿管表示方法。 （5)出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录： 按医嘱及病情需要，以ml为单位，录入前一日24小时的次数。 记录出入液量患者，下午绘制体温单时，大小便暂不记录，次日晨起7时，夜班护士总结24小时出入液量时，将小便量及大便次数录入体温单相应栏内。 留置尿管小便记录为：1500/C;未留置尿管记录为：1500ml. * 精品PPT | 借鉴参考 一、体温单 7、体温单低栏填写要求 （5）对于病情稳定、医嘱只需要记录24小时尿量患者，三测单上要有24小时尿量的原始记录，将24小时尿液总量录入于体温单上。 （6）血压以mmHg为单位，每周至少1次。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。 （7）体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量、记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。 入院当天应有血压、体重的记录。 * 精品PPT | 借鉴参考 一、体温单 7、体温单低栏填写要求 （8)药物过敏栏用黑、蓝色水笔填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。 * 精品PPT | 借鉴参考 二.医嘱单 1.医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名。 日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。 2.长期医嘱指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。当医生注明停止时间后医嘱失效。 临时医嘱指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行（st），通常只执行一次，有的需要在限定时间内执行，如：会诊、手术、检查等。另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。 * 精品PPT | 借鉴参考 二.医嘱单 3.长期备用医嘱指有效时间在24小时，必要时用，由医生注明停止时间后方失效。 临时备用医嘱指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。 长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。 4.同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。 不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。