脑梗塞病历模板72920.docxVIP

姓 名：党凤贤 职 业：农民 年 龄： 64 岁 住 址：龙阳乡小寨村 2 组 性 别：女 入院日期： 2016 年 3 月 23 日 民 族：汉族 记录日期： 2016 年 3 月 23 日 籍 贯：龙阳乡小寨村 2 组 病史叙述者：患者本人 婚 姻：已婚 可靠程度：可靠 主 诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力 2 周。 现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑 CT 检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入 2 周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗， 门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、 精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。 既往史：高血压病史 10 余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。 婚姻史： 19 岁结婚，育有 2 子 2 女，家人体健。家族史：否认家族性遗传病史。 体 格  检  查 体温： 36.5 ℃ 脉搏： 76 次 / 分 呼吸： 18 次/ 分 血压： 140/90mmHg 一般状况 ： 发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。皮肤粘膜： 温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。 淋巴结 ： 全身浅淋巴结无肿大。 头 部 ：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆， 龙阳乡卫生院 病 历 记 录 姓名：党凤贤 床位： 2--3 科别：内科 住院号： 对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。 颈部 ：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。 胸部： 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等。 触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第 5 肋间，肩胛线第 9 肋间，左侧肩胛线 10 肋间，双肺下界移动度约 4cm。听：呼吸音清，无病理性呼吸音。 心脏： 视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm。搏动范围直径约 1.5cm 触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上 叩：心脏相对浊音界如下： 右侧（ cm） 肋间 左侧（ cm） 2.5 Ⅱ 3 2.5 Ⅲ 4 3 Ⅳ 7 Ⅴ 8.5 锁骨中线与前正中线之间距离为 9 厘米 听：心率 76 次 / 分，心律整齐，无心包摩擦音 . 第 2 页 龙阳乡卫生院 病 历 记 录 姓名：党凤贤 床位： 2--3 科别：内科 住院号： 桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉 76 次 / 分。 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部 视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。 叩：无移动性浊音， 听：肠鸣音正常，闻及振水音。 肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和 压痛。 外生殖器：未查 . 骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。 神经系统： 深浅感觉存在， 腹壁反射存在， 二头肌、膝腱及跟腱反射正常。 Babinski 征（—），Oppenheim征（—），Kernig 征（—），Brudzinski 征（—）。 实验室及其他检查 血常规、尿常规、 血糖、血脂 初步诊断： 1、脑梗死后遗症 、高血压一级（极高危险组） 医师签名： 首次病程记录 2016 年 3 月 23 日 患者党凤贤、 女、64 岁、系龙阳乡小寨村 2 组村农民，主因“头痛、头晕半年余， 加重伴右侧肢体无力 2 周”入院。患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、 头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及 第 3 页 龙阳乡卫生院 病 历 记 录 姓名：党凤贤 床位： 2--3 科别：内科 住院号： 剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、不能参加重体力劳动、曾 到县医院住院治疗（行脑 CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院 2 周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、