SA2019009上海赛科石油化工有限责任公司烯烃工厂乙烯分离装置区域，发生一起中毒和窒息事故.docxVIP

2018年11月26日上午8时50分左右，在上海赛科石油化工有限责任公司烯烃工厂乙烯分离装置区域，发生一起中毒和窒息事故。2名人员正在做检修作业，随后突然出现缺氧窒息症状，经抢救无效2人死亡。经调查认定，上海赛科石油化工有限责任公司“11?26”中毒和窒息死亡事故是一起生产安全责任事故。 2月28日，上海市应急管理局 公布了该起事故的调查报告 全文如下： 一、 基本情况 （一） 事故相关单位情况 1. 上海赛科石油化工有限责任公司(以下简称赛科公司)，法定代表人：吴海君；住所：上海市化学工业区南银河路557号，经营范围：生产乙烯、聚乙烯、苯乙烯等。 2. 中石化宁波工程有限公司（以下简称宁波工程公司），法定代表人：许一君，住所：宁波高新区院士路660号，经营范围：国内外石油、化工及石油化工联合企业、城市煤气化工厂及其配套辅助、公用工程的设计、可行性研究、技术咨询、技术开发、施工、工程总承包；一、二、三类压力容器、压力管道的设计、制造、安装，设备安装检测，管道预制，钢结构制作、安装等。 3. 浙江巨兴建筑安装工程有限公司（以下简称巨兴公司），法定代表人：刘国民，住所：浙江省宁波市镇海区九龙湖镇田顾工业区，经营范围：环保工程、钢结构工程、石油化工工程、机电工程等的施工；特种设备（压力管道、压力容器）安装检修等。 （二） 合同签署情况 2018年7月6日，赛科公司与宁波工程公司签订《2018年大修烯烃工厂裂解、分离、OCU、GTU单元静设备管道合同》。双方约定由宁波工程公司为赛科公司裂解综合装置中2018年大修烯烃工厂裂解、分离、OCU、GTU单元静设备管道检修提供服务。工程范围和内容包括：烯烃工厂大修停车期间界区内静设备、炉子、管道、钢结构类检修，及其他专业要求的配合工作。 2018年9月28日，宁波工程公司与巨兴公司签订《上海赛科2018年大修烯烃工厂静设备管道项目-标段二施工分包合同》。双方约定由巨兴公司承包赛科公司2018年大修烯烃工厂静设备管道项目-标段二范围内相关分离区域所有设备、管道检修、技改项目和阻尼器更换配合拆装，及弹簧支吊架更换，停开车服务和保镖工作。 二、 事故情况 （一） 事故背景 1. 设备情况 C-2000裂解气压缩机（以下简称裂解气压缩机）采用干气密封，其作用是防止工艺气体泄漏，是裂解气压缩机启动条件之一，该干气密封由一次密封、二次密封和隔离气组成。正常运行时，采用清洁的工艺物料气体作为一次密封气，氮气作为隔离气和二次密封气。试车阶段，一次密封、二次密封和隔离气均采用氮气。 11D-2006M三段排出罐（以下简称2006M三段排出罐）通过管道与裂解气压缩机连接。 2. 人孔开设、压缩机试车及氮气投用情况 10月8日，烯烃工厂按计划实施检修； 10月28日，2006M三段排出罐检修人孔打开； 11月21日，烯烃工厂引入外接氮气； 11月23日，裂解气压缩机调试完成，具备试车条件； 11月25日14时50分，裂解气压缩机密封氮气投用，驱动端及非驱动端流量分别为280m3/h和150m3/h，至事故发生时，该两股密封氮气仍保持投用。 3.事故发生前，现场已进入试车阶段，试车方案、作业安排、现场监护等均由赛科公司组织实施。 （二） 事故发生经过 11月26日8时，巨兴公司换热器班组长李继军召开班前会，安排乙烯分离装置区域共8个人孔复位工作的分工，其中2006M三段排出罐由张宗点、高峰、李长龙等3人负责。 8时30分左右，赛科公司乙烯分离装置值班长沈婉明联系李继军确认作业内容，并通过对讲机通知压缩区域操作工于康等4人到现场。 8时35分左右，沈婉明到现场与于康等4人会合，指派于康牵头负责人孔（包括2006M三段排出罐人孔）复位监护，要求其负责确认人孔内是否存在未拆除的脚手架等异物，如发现，需向其报告。沈婉明带领于康与张宗点、高峰、李长龙等作业人员会合并确认作业内容，随后离开作业现场，准备开具工作票。 8时50分左右，于康、张宗点、高峰、李长龙沿爬梯攀登至2006M三段排出罐人孔平台进行作业前准备，李长龙在确认人孔密封圈、紧固螺栓尺寸后，离开平台去取用工器具；于康通过人孔发现2006M三段排出罐底部留有密闭空间警示牌，指派张宗点将其取出，张宗点经人孔进入罐内后昏倒。 （三） 救援经过 于康、高峰见状，立即实施救援，于康跨在人孔口、上半身探入罐内试图将张宗点拉出，也昏倒。高峰随即呼救，周围作业人员发现后通过对讲机报告现场情况，并通知119、120。 8时57分，救援人员赶到现场；9时15分左右，于康、张宗点被救出，送往复旦大学附属金山医院进行救治。19时52分，张宗点经抢救无效死亡；20时30分，于康经抢救无效死亡。 三、 2人死亡、直接经济损失360万元 （一） 事故伤亡情况 死者，张宗点，男，53岁，山东籍，与巨