最新腰椎间盘突出症住院病历模板.docxVIP

精品文档 2016-02-03-11：00 首次病程录 患者曹爱玲，女，61?岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三 天”于?2016?年?02?月?03?日上午?10：00?时由门诊拟“腰痹”收住入院。 病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有 长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转 侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白， 脉沉细。3、查体：T36.4℃?P80?次/分?R19?次/分?BP160/70mmHg， 神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等， 全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形， 双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼 吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹 平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS(—)。 4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5?棘间及左 旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左?400， 右?700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左 跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力?4?级。 6、辅助检查：腰椎?CT?片（2016?年?02?月?03?日，本院）示：L4-L5 椎间盘突出。 中医诊断：腰痹 肝肾亏虚 辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证； 临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰 受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合 舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以 濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。 类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为 精品文档 精品文档 主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。 西医诊断：1、腰椎间盘突出症 诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。 2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5?棘间及左旁压 痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左?400，右?700， 加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反 射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力?4?级。3、辅 助检查：腰椎?CT?片示：L4-L5?椎间盘突出。 鉴别诊断：此病宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史， 无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合?CT， 可以鉴别。 诊疗计划： 1、推拿科护理常规； 2、二级护理； 3、卧硬板床休息； 4、进一步完善相关检查； 5、避风寒，慎劳累，畅情志； 6、治宜补养肝肾，舒经通络； 手法推拿：每日二次；针刺治疗：每日二次；电针治疗：每日二 次；灸法：每日二次。 推拿手法：一指禅推法、滚法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、 拔伸法、抖法、擦法等手法。 取穴：腰夹脊穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、居髎、环跳、承扶、 委中、承山、昆仑、阿是穴等。 7、中药汤剂补养肝肾，舒经通络： 方剂右归丸加减： 精品文档 精品文档 熟地?10g 山药?10g 山茱萸?10g 枸杞子?10g 菟丝子?10g 鹿角霜?10g 杜仲?10g 肉桂?4g 当归?10g 制附子先煎?4g 甘草?4g 上方加水煎两次，每次取汁?200ml,两汁混合分早晚二服，日一剂。 签名： 2016-02-04-9：00?随许红梅主治医师查房记录 今日随许红梅主治医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指 出，患者现腰痛伴右下肢疼痛无明显减轻。腰部喜按喜揉，酸痛不适， 腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，活动后加重。 舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验 左?400，右?700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+）， 左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力?4 级。腰椎?CT?片示：L4-L5?椎间盘突出。故中医诊断：腰痹（肝肾亏 虚），西医诊断：1、腰椎间盘突出症。此证宜与肾着证相鉴别：肾着 证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易 于鉴别。后者宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤 史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合?CT?片， 可以鉴别。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予推拿、 针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血化瘀药物 应用，方剂右归丸加减： 熟地?10g 山药?10g 山茱萸?10g 枸杞子?10g 菟丝子?10g 鹿角霜