医院感染管理质量控制自查表(手术室).docxVIP

医院感染管理质量控制评价标准自查表（手术室） 科室： 科室自查人员签字： 自查日期： 年 月 日 一、组织制度建设监测文档管理（ 20 分） 分值 扣分 得分 存在问题 1. 成立科室医院感染管理小组，小组人员变动时，及时更新。 2 2. 科室有医院感染管理小组职责。 2 3. 科室有医院感染管理制度。 2 4. 每季度必须开展一次培训，参加医院感染管理知识培训人数＞ 2/3 。 2 5. 掌握医院感染管理基本知识（手卫生、多重耐药菌、医院感染暴发、消毒隔离等知识） 。 2 6. 有医院相关部门发布的医院感染相关文件资料和本科管理资料。 2 7. 消毒效果检测报告整洁、齐全。 2 8. 每月对本科室院感质量进行自查，有持续质量改进措施、自查质量分析，有记录。 2 9. 严格执行各项医院感染管理标准操作规程。 2 10. 严格执行各项医院感染管理制度。 2 二、无菌原则管理（ 30 分） 进入人体组织或灭菌器官的医疗用品必须灭菌，接触完整皮肤黏膜的用品必须达到消毒要求，可重 3 复使用的物品做到一人一用一灭菌。 2. 手术器械清洁、无锈、无血渍，包布无破损、无潮湿。 3 3. 无菌敷料采用灭菌包装一次性使用，无过期物品包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡 3 等。 4. 无菌手术、污染手术要分类进行，手术间有限时，应先做无菌手术再做污染手术，两次手术之间清 3 洁消毒手术