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医院病例委托书范文 委托人 :xx-xx 身份证编号 : 被委托人 :xx-xx 身份证编号 : 本人于 xx-xx 年 x 月 xx-xxx-xxx 医院 xx 科住院。因患病行动不 , 不能亲自办理病历复印相关手续 , 特委托汪 xx 作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项 , 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件 , 我均予以认可 , 承担相应的法律责任 . 委托期限 : 自签字之日起至上述事项办完为止 . 委托人 :xx-xx 20XX  年 3 月  xx 日 医院病例委托书  [  篇  2] ___________________  医院 : 我是  单位的职工，病案号 __________，因患  在你院就医。 为核实我的患病情况， 特委托 xx-xxx-xx 到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）： 、门诊（急诊）病历 、入院记录 、出院记录 、病理检查报告 、手术记录 、医嘱单 、化验单 、医学影像检查资料 特此委托 , 请贵院予支持配合。 委托人 ____________ 20XX 年月日