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浙江省门诊病历检查评分标准 科室： 经治医师： 病人姓名： 病案号： 得分： 项目 检查内容 扣分标准 扣分及理由 病历（首页）应有患者姓名、就诊号 / 病案 2 分 / 项，缺食物 患者基础信 号、性别、出生年月、 身份证号、 联系电话、 工作单位 / 地址、就诊时间、科别、食物 / 药物过敏史扣 5 息（ 10 分） / 药物过敏史等信息； 每次就诊应有就诊科室 分；无就诊时间 及科室扣 2 分 及时间。 主诉 记录病人就诊的主要症状、体征及持续时 间；明确诊断的复诊、随访可以诊断代替 5 分 （5 分） 症状体征 。 现病史 应记录本次起病的主要症状、体征 10 分 20 分） 应记录患者发病来主要的诊治经过及结果 10 分 既往史 初诊时应记录患者重要的既往病史、 传染病 10 分，育龄期妇 史、手术史、月经史、生育史、家族史、长 女无月经史扣 5 （ 10 分） 期用药史等 分 查体与辅助 应记录重要的辅助检查结果、 阳性体征和必 15 分 检查（ 15 分） 要的阴性体征，能支持疾病诊断 诊断 规范书写疾病诊断 10 分 （ 10 分） 检查治疗项目明确、规范 10 分 诊疗措施 药品使用规范，超说明书用药应说明 5 分 20 分） 有复诊建议 5 分 字迹无法辨认扣 病历书写基 字迹清晰可辨， 病历修改有医师签名及修改 2 分，医师未签 本要求（ 5 分）