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.精品. 首次病程记录 患者，女，岁，以“颈肩部酸痛伴间断性头痛、头晕4年，加重4天”为主诉入院。 一、本病例特点： 1、颈部酸困疼痛，活动不利，伴头痛、头晕及右上肢疼痛麻木。 2、脊柱无畸形，颈部肌肉僵硬，颈椎活动度：前屈20°，后仰15°，左旋15°，右旋30°，左侧屈20°，右侧屈30°；C4、C5、C6棘突及右侧椎旁均有压痛，C5、C6棘突叩击痛明显并向右上肢放射。屈颈试验（+），击顶试验（+），颈部轴位挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验右（+）、左（-）。双上肢无肿胀、畸形；右前臂外侧及拇、食指背侧皮肤感觉减退；右侧肱二头肌、肱三头肌肌力3级；右侧肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射减弱。左上肢皮肤感觉及肌力正常。腰椎活动度正常，双侧膝腱、跟腱反射正常。阿迪森实验（-）、霍夫曼征左（-）、右（-）。 3、颈椎MRI（本院）示：C4-5、 C4-5、C5-6椎间盘突出； 颈椎CT (本院) 示：C3-4、C4-5、C5-C6椎间盘突出； 颈椎正侧位片（本院）示：颈椎退行性改变。 二、 诊 断 依 据 辨病辩证依据：从四诊来分析，患者中年女性，肝肾亏虚，气血亏虚，不能滋养筋骨 ；再加久坐、久站、长期劳累导致气血运行失常，长期慢性劳损，肌内损伤，阻通气机， 气滞则血流不畅，故血淤，留滞经络筋肉之间为淤，淤者不通，不通则痛；肝肾不足则正 气虚损，气虚气机不利，瘀血内停，日久成积，变生为本病，故本病为本虚标实之征。故 属祖国医学“项痹”范畴，属肝肾亏虚。 西医诊断依据：脊柱无畸形，颈椎生理曲度変直，颈椎活动度：前屈20°，后仰15°，左旋15°，右旋30°，左侧屈20°，右侧屈30°，颈部肌肉僵硬，C3、C4、C5、C6棘突及椎体右旁均有压痛，c5-6右旁叩击痛并向右上肢放射，c5-6横突后结节部位压痛，屈颈试验（+），击顶试验（+），颈部轴位挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验左（+）、右（-），双上肢无肿胀、畸形，左前臂外侧及拇、食指背侧皮肤感觉减退，右侧肱二头肌、肱三头肌肌力3级，左侧肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射减弱，左侧桡骨骨膜反射减弱。左侧皮肤感觉及肌力正常。腰椎活动度正常，双侧膝腱、跟腱反射正常。阿迪森实验（-）、霍夫曼征左（-）、右（-）。颈椎核磁(本院）: 1.C3/4、C4/5、C5/6突出。2.颈椎退行性改变。 三、鉴 别 诊 断 中医鉴别诊断：本病应与“痿症”鉴别，二者均可见肢体关节活动受限，痿症表现 为肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床榻，但肢体关节多无疼痛本病则为因痛 而影响活动，故二者不难鉴别。 西医鉴别诊断：本病与颈性颈椎间盘突出症鉴别，颈性颈椎间盘突出症常于睡眠后颈 部出现疼痛，头常歪向患侧，活动欠利，不能自由旋转后顾。颈部肌肉痉挛压痛，触之如 条索状、块状，斜方肌及大小菱形肌部位亦常有压痛。颈椎核磁可进一步鉴别。 四.入院诊断：中医诊断：项痹(肝肾亏虚) 西医诊断：颈椎病(C4-5、C5-C6椎间盘突出)。 五、诊 疗 计 划 1、积极完善各项入院常规检查如：血常规、肝、肾功能、血脂、血糖、凝血四项、传染病检查、及颈椎CT、颈椎MRI、颈椎X光片等。 2、中药塌渍、温针等理疗以缓解疼痛症状； 3、择期行经皮穿刺颈椎间盘低温等离子射频消融术及臭氧介入术，术后给于预防感 染药物克林霉素针、消肿药物甘露醇注射液、七叶皂苷钠针、止痛药物萘普生钠针、营养 神经药物神经妥乐平针。支持对症处理。宜保暖、静养，忌受凉、劳累，卧硬板床制动休息， 密切观察病人病情变化。给予对症支持处理。 4、中药汤剂活血通络止痛为法，方用自拟方； 葛根30g 白芍20g 桂枝10g 丹参30g 桃仁20g 土元12g 天麻12g 黄芪30g 红花12g 牛膝30g 砂仁20g 山楂20g 麦芽30g 山甲4g 神曲20g 桂枝20g 全虫10g 方 法：水煎服，日一剂，早晚分服。 5、将病人的诊断、诊疗计划、预后和转归向病人及家属交代清楚 ； 中医辨证调护：宜保暖、静养，忌受凉、劳累，畅情志，调饮食。 住院医师：