老年患者的手术麻醉参考幻灯片.pptVIP

老年患者的手术麻醉 张婉丽 2017 年 5 月 4 号 1 主要内容 主要病理生理及药理特点 老年人麻醉与手术的危险因素 老年人麻醉前评估与准备 老年人麻醉选择及管理 一 二 三 四 2 2020/3/1 概念 ? 我国老年人标准 60 岁 ? 国际老年人标准 65 岁 ? WHO 年龄划分标准： 49-59 岁 中年 60-74 岁 较老年 75-89 岁 老年 90 岁以上 长寿老人 3 2020/3/1 前言 社会老龄化的到来 一个国家 65 岁以上老年人占总人口比例超过 7% 这个国 家的人口进入了“老龄化”社会 4 2020/3/1 ? 2000 年第五次人口普查，我国＞ 65 岁占总人口数 6.96% ? 2010 年第六次人口普查＞ 65 岁占总人口数 8.8% ※ 随着社会发展和医学进步，社会老龄化进程还会加快预计到 2020 年这一比例将会达到 20%. ? 据报道 50% 老龄人都要经历一次手术 5 2020/3/1 一 . 病理生理 （一 ) 老年人身体成分的改变 1. 骨骼肌萎缩（ 10% ） 2. 脂肪所占比列相对增加 ( 女性更明显） 3. 总水量减少（细胞内液明显 ) 影响药物的代谢和排泄 6 2020/3/1 一 . 病理生理 （二）心血管系统 老年患者心血管系统变化很大，比较突出的表现有： 1. 心输出量减少，血液循环减慢 血栓，麻醉起效时间慢 2. 全身动脉硬化，外周血管阻力增加 血压 3. 心脏代偿调节功能差 评价心脏泵血功 能好坏的指标？ 1 心排血量 2 心脏指数 3 心力储备 4 射血分数 5 每搏功与每 分功 7 2020/3/1 （二）心血管系统 4. 窦房结功能减退 5. 肾上腺素能受体减少，敏感性降低 这可能是老年人 对儿茶酚胺反 应差的原因。 有研究指出老年人升高血压 20mmh 时所需去氧肾上腺素的 剂量为年轻人的 2 倍 8 2020/3/1 （三）呼吸系统 1 胸廓肺泡回缩性 2 肺泡气体交换面 积 3 肺顺应性 4 肺活量 5FEV1 6 缺氧性肺血管收 缩反射 1 解剖和生理死腔 2 残气量 肺储备和气体交换功 能下降 老年性低氧血症， Pao2 下降 75 岁时下降至 73 ± 5mmhg 术后排痰困难，肺部 并发症增多 9 2020/3/1 （四）肝，肾功能系统的变化 1 肝脏酶水平 ，肝血流量 药物的清除和代谢 2 白蛋白含量 ，血浆结合型药物 ， 游离型药物 2 肾小球率过滤，肾血流量，肌酐清除率 3 对水电解质酸碱平衡调节能力差，围术期应监测 CVP 和尿量 血浆肾素活性 ，醛固酮 ，体内易潴钾排钠。 老年人对低钠血症反应甚为迟钝，应重视。 临床上许多老人术后苏醒障碍就是由于低钠血症。 10 2020/3/1 一 . 药理特点 药效学改变 1 老年人对吸入麻醉药反应敏感， 随着年龄增长逐渐降低。 40 岁以上者每增加 10 岁， MAC 约降低 4% 。 2 对静脉麻醉药敏感，麻醉剂量均应减少 50% 。 ? 药效显著增强 ? 消除半衰期延长 MAC: 即肺泡最 小有效浓度， 指挥发性麻醉 药和纯氧在一 个大气压同时 吸入时肺泡内 能达到 50% 的病 人对切皮刺激 不会引起摇头， 四肢运动等反 应的浓度， 最低肺泡有效浓度 (MAC ） 11 2020/3/1 一 . 药理特点 3 局部麻醉药 ? 细胞通透性改变，脱水 ? 局部血流减少，组织疏松，药物易于扩散 ? 硬膜外阻滞时药液易于在椎管内扩散 12 2020/3/1 二 . 老年人麻醉 与手术的危险因素 1. 全身其他系统的并存疾病 2. 急症手术 3. 构成高死亡率的因素通常被认为是老年人手术后死亡的风险因素 有： ① 年龄 70 岁以上。 ② 6 个月以内有心肌梗死史。 ③ 频发室性期前收缩。 ④ 心脏听诊有第一心音 奔马律 或有重度瓣膜狭窄。 ⑤ 胸、腹部急诊手术。年龄在 80 岁以上的超高龄老人的风险在此基础上进一步加大。 13 2020/3/1 三 . 麻醉评估 ? 与年龄相关的并发症是预测围术期死亡率和严重并发症发生率的 重要因素。 ? 年龄仅是预测围术期并发症的一个较小的影响因素。 14 2020/3/1 美国 ACC/AHA(2002) 围术期 心血管危险性评估 高危（心源性死亡 5% ） ASA IV-V 明显血流动力学改变，严重影响器官功能 不稳定型冠状动脉综合症 失代偿心衰及严重心律失常 心肌梗死 不稳定型或严重心绞痛 ? 重度房室传导阻滞 ? 心脏病伴明显的室性心律失常 ? 室上性心律失常而室率不能控制 15 2020/3/1 中危（心源性死亡 5% ） ASA III 明显血流动力学改变，可能影响器官功能 轻度心绞痛 心肌梗死病史或 Q 波