2015年护理电子文书书写规范.pdfVIP

新安县第二人民医院 护理电子文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获 得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理电子病历 x 规范》的规定。 一、基本要求： （一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范， 使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 （二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （三）护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统一， 表述准确，语句通顺，标点正确。 （四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已 打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时 间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹 （一页涂改不得超过三处） 。 （五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 （六）护理文书一律使用 A4 纸张打印，打印清晰。 二、护