美化CKD伴高血压典型病例的治疗引发的思考.pptVIP

CKD 伴高血压 典型病例的治疗引发的思考 病例 患者男， 55 岁 现病史： 2007 年诊断为 2 型糖尿病，长期口服二甲双胍片，血糖控制平稳； 2009 年起感头晕、头痛，测血 170/90mmHg ，断续服药，血压控制欠佳， 2 年前症状再发，伴晨起面部浮肿 既往史：高血压 5 年，糖尿病史 7 年 查体示血压 165/86mmHg ，面部轻度浮肿，双肺呼吸音清，心率 68 次 / 分，律齐， 各心脏瓣膜区无杂音，腹部未闻及血管杂音。 相关实验室检查示肝功能、血脂大致正常 生化检查：血肌酐 151.2mmol/L ；血红蛋白 107g/L ；尿素 9.5mmol/L ；尿白蛋白 560mg/24hr ； 血钾 3.63 mmol/L ； LDL-C 2.1mmol/L ；空腹血糖 7 mmol/L ； ALT 22 U/L 诊断：糖尿病肾病，慢性肾功能不全（ CKD3 期 ) 、高血压 II 级 2 3 在座各位会认为该 CKD 患者的长期风险如何？ A. 高危 B. 中危 C. 低危 在座各位会对这个临床常见的病例会予以哪些治疗？（多选） A. CCB B. ARB C. ACEI D. 利尿剂 我们的考虑 4 老年人群存在生理功能下降， 因此单纯依靠 GFR 的 CKD 分期系统无法准确判断患者预后 Wesson L.Physiology of the human kidney. Grune Stratton: NewYork, 1969. 王晓菁 , 等 . 中华老年多器官疾病杂志 . 2014; 13(5): 396-400. 健康男性 健康女性 菊 粉 清 除 率 ︵ mL/min/1.73m 2 ︶ 年龄 年龄 老年人群由于存在生理功能下降， 其 CKD 患者比例很高，但部分患 者远期预后却并不差 蛋白尿水平与患者预后显著正相关 ACR 与心血管死亡风险 ACR 与全因死亡风险 Matsushita K, et al. Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2073-81. 一项基于普通人群的荟萃分析纳入 14 项检测尿蛋白 / 肌酐比值（ ACR ）的研究和 7 项检测尿蛋白的研究，分别包含 105872 例和 1128310 例受试者。研究旨在分析 eGFR 和尿蛋白对死亡风险的作用 2012 年的 KDIGO 将蛋白尿水平 也纳入了 CKD 分期系统中 该患者属于不良 预后极高危患者 需要即可开展肾 心保护 绿色：低危 黄色：中危 橘色：高危 红色：极高危 KDIGO. Kidney Int, Suppl. 2013; 3: 1 – 150. 7 目前肾内专家和心内专家均认为 CKD 伴蛋白尿患者应优先选择 RASI 指南 人群 起始药物选择 JNC8 (2014) CKD ARB/ACEI ESH/ESC (2013) CKD+ 蛋白尿 ARB/ACEI KDIGO (2012) CKD+ 蛋白尿 ARB/ACEI James PA, et al. JAMA,2014,311(5):507-520. Mancia G, et al. J Hypertens . 2013 Jul;31(7):1281-357. Taler SJ, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Aug;62(2):201-13. 8 由于患者过去用药不规律，我们进一步决定使用 副作用较小，依从性较高的 ARB Pitt B, et al. Lancet. 2000 May 6;355(9215):1582-7. 一项随机双盲对照研究，入选 3152 例患者，分别服用氯沙坦和卡托普利，中位随访 555 天，评估全因死亡，猝死和心脏骤停复苏 患 者 比 例 ︵ % ︶ 不良反应 药物引起的不良反应 咳嗽 心衰 氯沙坦 卡托普利 * 组间P ≤0.001 9 各类 ARB 均有相关 RCT 证据， ARB 中如何选药 ? 10 在用药方面， 我们面临的问题