【名医临证经验】黄元御麻瑞亭和下气汤.docVIP

【名医临证经验】黄元御、麻瑞亭与下气汤 黄元御（ 1705 年 ~1758 年），名玉路，字元御，别号玉楸子，山东昌邑人， 清代乾隆年间著名医学家。 《四库全书》收录黄氏医籍十一部，计一百零一卷，近二百万字。近年来其医学著作受到重视，学术思想与经验亦得到传播与应用。 其中《四圣心源》一书，最受青睐。 他将中土脾胃列为阴阳之气的枢纽。清气上升，浊气下降， “清浊之间，是谓中气”。一旦中土不安，胃土当降而不降， 脾土当升而不升，就会出现阴阳五行乖乱之局。这种土踞中 央，枢运四旁的认知，可以追溯到河图洛书。河图洛书列中 央为五行之土， 土为中轴， 木火金水顺次位于东南西北四位。 黄氏云：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也 水、火、 金、木，是名四象。 四象即阴阳之升降， 阴阳即中气之浮沉。 分而言之，则曰四象，合而言之，不过阴阳。分而言之，则 曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳。”（ 《四圣心源·天人解篇》）中气之分，脾为湿土，胃为燥土，湿气过则伤阳，燥气过则伤阴。 而黄氏认为， “己土之湿为本气， 戊土之燥为子气， 故胃家之燥不敌脾家之湿，病则土燥者少，而土湿者多也。”（ 《四圣心源·六气解》）又说：“戊土不降，则火金上逆；己土不升，则水木下陷，其原总由于湿盛也。”（ 《四圣心源·六气解》） 这是他强调五脏之病以湿病为多的理论依据， 所以他在“劳伤解”篇中指出“十人之中，湿居八九而不止也”。麻氏在其《医林五十年》 中，开篇所言“阴阳五行”“天人相参”等，基本是黄元御《四圣心源》的简化篇，但阐述的更直接、更明白。湿 浊盘踞中焦，必碍气机之运行，故祛湿必健脾，亦必调理气机；湿浊运化，气机运行，中焦升降有序，四旁自然转动不 息，人的生生之气如环无端， 病患自然逃遁。 方义析义 《伤寒论》 361 条云：“少阴负趺阳者为顺。”少阴为肾水，趺阳为胃土。中土健旺，则土能克水，中气不败，则生生之气不 绝，故为顺。黄氏云：“水负则生，土负则死，故少阴宜负而趺阳宜胜。以土能胜水，则中气不败，未有中气不败而人死 者。”（《四圣心源·六气解》）麻瑞亭则云：“伤寒如此，内伤杂病十之八九，亦属少阴负趺阳为顺。所以治疗内伤杂病， 首在调中健中， 旁及四维， 随证施治。 中土健运， 升降复常，气血畅旺，经脉调和，则病剧者可瘥，病轻者可愈。”（麻瑞亭《医林五十年·治疗大法篇》）基于五行之中， 以中土为轴；中土致病，以胃气不降，湿盛为患，所以黄氏特立下气汤为 治疗胃气不降、 气滞湿阻之主方。 是方君药为半夏与茯苓，半夏专入手太阴肺经、足阳明胃经。下冲逆而除痰嗽，降阴浊而止呕吐，排决水饮，清涤涎沫，开胸膈胀塞，消咽喉胀痛，平头上之眩晕，泻心下之痞满，善调反胃，妙安惊悸。 茯苓泻水燥土， 冲和淡荡， 百病皆宜， 至为良药； 黄氏认为， “半夏辛燥开通，沉重下达， 专入胃府，而降逆气，胃土右转，浊瘀归荡，胃府冲和，神气归根，则鹤胎龟息，绵绵不绝竭 也。”（《长沙药解·卷一》）“茯苓利水燥土，泻饮消痰，善安悸动，最豁郁满”（《长沙药解·卷四》）；臣药当是陈皮与杏仁。陈皮手太阴肺经，降逆止呕，行气开胸，“最扫痰涎”；杏仁为肃降肺气之要药，最利胸膈，兼通络脉。佐药为贝母、五 味子。贝母苦寒， 清金泻热， 降浊消痰； 五味子敛肺以止咳，以防气脱。芍药与甘草为使药，既有酸甘化阴之功，又有缓 急（缓解病势之急，缓解药物之急）止痛之效，为经方中疏肝解郁要方。所以说，下气汤是和胃方，是祛湿方，是疏肝 方，是理气方，不可因药少而小觑。 临床指征 麻瑞亭经过六十年的揣摩、 实践、心悟，对下气汤之应用可谓日臻娴熟，堪为一绝。 据笔者统计， 麻瑞亭在其 《医林五十年》 一书中， 所述内科病证 52 种，而首选方以下气汤加减者就有 47 种，所用比例为 90% 有余。但麻瑞亭在应用时， 对下气汤原方进行了增减， 最常用的药物为半夏、 茯苓、杏仁、甘草、白芍，常以活血疏肝之何首乌、牡丹皮取代五味子与贝母，又常以 橘红代陈皮。这可能是考虑五味子之收敛、贝母之寒凉，不大适宜于湿气之消散与胃气之下降。而牡丹皮化瘀血作用比 较强，何首乌补肝肾，以顾护下元。 下气汤的临床应用指征不是可以用几个症状所概括的。以麻瑞亭所言，下气汤适 宜证候应当是： 脾土不升， 运化失职； 肝木左郁， 失其疏泄； 肾失统摄，腰冷宫寒；胃气上逆，恶心呕吐；心火上炎，神不守舍；肺金右滞，咳喘痰逆。脾胃犹如树干，树干既瘁， 未有枝干不摇者。 “所以心肺肝肾之病，多因脾胃燥湿之偏胜，气机升降之逆乱所致。”（麻瑞亭《医林五十年·脏与腑篇》 ） 中气立则四旁和，中气健则五脏安，这就是为什么下气汤可 以用于五脏六腑疾病的缘由。 麻瑞亭应用下气汤（包括经 麻瑞亭改进过的下气汤） ，其随病随证的化裁规律如下： 肺热咳喘 加北沙参、芦根、薏苡仁