cypco病例报告表(elisa)定稿.docx

试验中心编号 试验序号 病例号 患者姓名 □ 口 □ □□□ □□□□□□ □ □□□ 赛普克(CYPC)-结核分枝杆菌IgG抗体检测试剂盒(ELISA) 体液检测临床应用研究 病例报告表 (Case Report Form) 医院名称： 研究者姓名： 研究开始时间： 研究完成时间： 申办单位：成都永安制药有限公司 在正式填表前，请认真阅读下列填表说明 病例报告表填写说明 本试验研究者必须事先充分了解本试验方案及有关资料，严格按方案执行, 病例筛选合格者的按就诊顺序编码试验序号，不得随意更改。试验标本由临床 医师标明试验序号，送实验室。 请用圆珠笔用力填写，为防止无碳复写纸印到下一面，请用垫板衬在下一 页前。若选择某项，请在该项前面的“□”内打“ X”。 筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得 随意涂改。错误之处纠正时需用斜线居中划出， 并签署修改者姓名及修改时间 不要掩盖填入的原始数据，不允许用橡皮檫、修正液划或刮去原填写内容。 举例： 填写错误 冈是 □否 填写错误0 1[0 2作□ [ □ 18 更正模式 必是 冈否 更正模式0 1 0 2作M 周玲惠 2001/03/14 周玲惠 2001/03/14 年、月、日］ 年、月、日］ 对已入选参加本试验的病例，不论是剔除或淘汰，都需填写病例报告表； 各试验中心编号分别为：01 （北京胸科医院）