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自治区高新技术企业培育库入库申请书 企业名称（盖章）： 企业所在地： 市 县（区） 乡（镇、街道） 填报日期： 年 月 日 宁夏回族自治区科学技术厅编制 二。一八年 一、企业基本信息表 企业名称 注册时间 母公司名称 母公司高企 认定时间 组织机构代码/统 一社会信用代码 税务登记号/统 一社会信用代码 注册地址 主管税务机关 联系人 联系电话 电子邮箱 传真 是否在国家或自 治区级高新区内 口是 名称： □否 是否在国家或自 治区级孵化器内 口是 名称: □否 主营产品 技术领域 申请入库前一年内是否发生过重大安全、重大 质量事故或严重环境违法行为 口是 □否 获得知识产 权数量（件） 发明专利 其中：国防专利 植物新品种 国家级农作物品种 国家新药 国家一级中药保护品种 集成电路布图设计 专有权 实用新型专利 外观设计专利 软件著作权  人力资源情 况（人） 职工总数 科技人员数 近2年 相关指标 （万元） 年度 研发费用 销售收入 净资产 第1年 第2年 近1年企业总4 攵入（万元） 近1年高新技术产品（服务）收入（万元） 二、知识产权列表 知识产权 编号 知识产权名称 类别 授权日期 授权号 获得方式 IP01 IP02 IP03 三、企业研究开发活动情况表 编号 研发活动名称 研发费用支出 （万元） 起止时间 形成的知识 产权编号 第1年 第2年 RD01  RD02 RD03 四、高新技术产品（服务）情况（按单一产品（服务）填报） 编号 高新技术产品（服务）名 称 上年销售 收入 （万元） 所属技术领域 技术来源 （关联的知识 产权编号） PS01 PS02 PS03 五、企业信用承诺书 企业承诺： 我公司所填写的有关内容及提供的各项资料均准确、真实、合法、有效、无涉 密信息。如我公司获得高新技术企业培育资金支持，将按照《宁夏回族自治区高新 技术企业奖补实施细则》使用和管理资金，重点用于开展新产品、新技术、新工艺 等技术创新活动。本企业愿为此承担有关法律责任。 企业法定代表人签字： 企业盖章: 日期：