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养老健康档案首页 姓名： 性别： 出生年月： 老 婚姻： 民族： 籍贯： 省 市 人 文化程度： 主要职业： 身份证号： 基 监护人： 与老人关系： 地址： 本 工作单位： 联系电话： 资 其他联系方式： 料 提供人提供情况 （属实）与老人关系 （可靠）签字： 医疗付费方式：匚医保 3费C#地医保 匚其他 入 住 情 况 也介绍：CR住须知 匚队住协议*视制度 入住时间： 年 月 日 时分房间号： 档案号： 进入房间方式： 氓需拐杖白己步行 步态： W稳 O跚 O跄 匚官己使拐杖步行 3U人扶行匚坐轮椅匚担架抬入at或抱入 目前 疾病 诊断 传染病史：H [ 重 。 相关 精神病史：H [ 重 。 病史 个人生活史：吸烟 过敏史：成 口 支/日 嗜酒：匚有 两/日 有药物 食物 表现 其他 生命体征：T C P 次/分 R 次/分 BP mmHg 般 情况 发育：匚正常居常 营养：匚良好匚厂般匚较差O差 白理能力：C活可以白理 等要部分协助 *全依赖 体位：3动体位 部动体位 口虽迫体位 意识 语言 面 容：匚慢性面容 O性面容 表情：目南苦虑 O惧芸静 意识状态：口青醒匚意识模糊匚昏睡匚昏迷 查体：匚合作 O合作 语言表达： q青楚 o糊 o流利 噩言困难 匚哭语  营 养 代 谢 饮食情况：匚 口腔黏膜：L 皮肤情况：L 压疮情况：： 正常 B量出食部流食 O饲 体重： kg 完整质疡 O牙 O牙 *全无咀嚼能力 先整直肿或疹出他： 部位 范围 cm 伤口 ：部位 范围 cm 排 泄 排尿情况：匚正常O失禁O频O胱造痿Eg置尿管 导尿管更换日期 排便情况：匚 欢数_ 次/日口红 日出禁削秘邙复泻O痿 睡眠 与活 动 睡眠情况： 辅助睡眠： 匚白日睡眠 小时匚夜间睡眠 小时 H O O物 四肢活动： 骨折时间_ 匚官如氓力琳瘫雀瘫 O折部位 愈合程度 监护人 意见 1、老人病情加重或突发病通知家属转院治疗 口 倾 情 告 知 1、 亲爱的老人及家属：老人入住我机构，对此我们表示热烈的欢迎与 亲切的问候，并尽心的为老人提供力所能及的服务，尽可能免除老人 和家属的后顾之忧。但是，随着年龄的增长，老人的机体机能必将进 行性减退，出现各种疾病，此为不可逆转的客观规律。 2、 老人身患多种疾病，在我院养老期间，随时可能出现病情急剧变化， 甚至危及生命，限于医务条件有限，既无法安全防范其发生，也无法 安全杜绝其不良后果。 3、 我机构系养老机构，老人在此养老期间从医疗角度视同在家，受 医疗条件及医保制度限制，老人如在我机构发生病危病重需要抢救， 我们将尽快通知家属。家属应立即采取措施转院处理。如家属拒绝转 院或在转院之前（急救车到达之前）产生的医疗风险由家属承担。 建议护理级别: 匚厂级护理 H级护理EE级护理 M级护理CE级护理 建档或评估人:评估日期、时间: 建档或评估人: 老人或监护人: