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内江市核技术利用单位 （使用IV、V类放射源） 安全和防护状况年度评估报告 （ 年度） 单位名称：（盖章） 编制时间： 年 月 日 编制说明 本报告格式根据《四川省核技术利用单位辐射安全和防 护状况年度评估报告》精简，适用于市环保局发证的使用IV、V 类放射源的核技术利用单位填报。 各相关单位应依法对本单位年度使用放射源的安全和防 护状况开展全面自查评估，向市环保局上报年度评估报告，并 对评估内容的真实性负责。 年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫 描。表格中本单位不涉及或不适合内容的用“ /”划掉 填写内 容较多的，可另附页。如果有需要说明的其它内容，可作为本 报告的附件一并上报。 年度评估报告中附件 1辐射安全与防护年度监测报告 和附件2个人剂虽情况监测报告”须附由有资质单位出具的监 测报告。 年度评估报告封面应盖章。 .年度评估报告每年1月31日前报给发证机关，抄送辖区 内县级环保部门。报送年度评估报告同时将《辐射安全许可证》 副本交发证机构经办人年审签字。 .年度评估报告的电子档还应上传到 全国核技术利用辐 射安全申报系统”网址 /）。 1、基本信息 单位名称 单位地址 法定代表人 联系电话 辐射安全管理负责人 联系电话 辐射安全 管理部门 辐射工作场所数量 辐射工作 人员总数 持上岗证人数 许可证编号 许可证有效期至 许可种类和范围 放射源 使用数量 IV类 V类 放射源使用的总体情况： 2、辐射安全许可证符合性检查及变更情况 自查内容 是/否 如果有，请说明 单位名称、地址和法人代表是否有变动 辐射安全许可证所规定的活动种类和范围是否有改变 现有放射源与台帐明细是否一致 是否有新建或改建的辐射工作场所，新增、送贮放射源 如果有，在附件3进行说明 新购放射源、送贮废弃放射源等是否均依法办理审批、 备案手续 有关信息是否在全国核技术利用辐射安全申报系统中 及时更新  3、本年度放射源使用台帐及变更情况 放射源使用台帐 序 号 核素 名称 出厂 日期 出厂活 度（贝 可） 放射源 编俏 类 别 用途 工作场 所名称 来源 已有/闲置 /本年度新 增 转让审批 文号 例1 Co-60 2014.1 8.5E+13 XXXX XXX I 放疗 放疗室 中核 高通 公司 已有 川环辐审 [20XX]XX 号 例2 Ir-192 2016.6 8.5E+12 XXXX XXX II 工业 探伤 探伤室 1 中核 高通 公司 本年度新 增 川环辐审 [20XX]XX 号 例3 Ir-192 2015.1 0 8.0E+12 XXXX XXX II 工业 探伤 探伤室 2 中核 高通 公司 闲置 川环辐备 [20XX]XX 号 放射源送贮台账 ）丁与 一素称 出厂 日期 出厂活度 （贝可） 放射源编码 送贮备案审 批文号 实施时 问 收贮单位 例1 Co-6 0 2009.6 8.5E+09 XXXXXXXXX 川环辐审 [20XX]XX 号 2016.3 省辐射环境管理监 测中心站 4、辐射防护设施设备及废物处置 自查内容 是/否 如果有，请说明 是否配备辐射监测仪器和防护用品 辐射防护设施、设备是否定期检查与维护 各场所辐射安全和防护设施运行是否有异常 是否广生放射性废物（废旧放射源） 如果有，在附件3说明 5、辐射安全与防护制度的修订和落实情况 自查内容 是/否 如果有，请说明 辐射安全和规章制度有无修订 如果有，在附件4中说明 制度是否规范上墙  6、辐射工作人员和个人剂虽情况 自查内容 是/否 如果有，请说明 辐射工作人员是否有变化 本年度是否有辐射工作人员参加上岗培训 辐射工作人员是否全部持有有效上岗证 辐射工作人员个人剂量计是否每季度送检 如果有，在附件2中说明 是否有辐射工作人员年剂量值超过管理限值 如果有，在附件2中说明 个人剂量档案是否齐全 6.1辐射工作人员培训情况 序号 姓名 工作 岗位 是否 培训 培训时间 培训 类别 培训组 织机构 证书编号 培训计划 例1 王二 放射科 是 2013年8月 6日至8日 辐射安 全培训 四川 省环 保厅 XXXXXX X 2017年8月前 参加复训 例2 张三 工业 探伤 否 / 辐射安 全培训 / / 计划参加2016 年培训 6.2辐射工作人员个人剂量统计表 姓名 性别 个人剂量监测结果（mSv） 备注 斤与 一季度 二季度 三季度 四季度 全年 例1 王二 男 0.35 0.70 1.15 0.5 2.7 正常 例2 张三 男 0.65 1.3 0.7 0.55 3.2 已对该人员第二季度 的情况开展调查 注，备注中说明，是否正常及开展情况调查的落实情况等内容。 7、场所辐射环境监测及监测数据 自查内容 是/否 如果有，请说明 是否制正了场所监