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体检日期:内河船员体格检查表 体检日期: 姓名 性别 出生日期 近期直边5厘米 免冠白底彩照 照片 身份证号码 工作单位 申请部门 甲板部 口 轮机部 口 其他口 以下均由检查医师填写，涂改无效。 1、四肢 医师签名 2、五官系统 医师签名 裸眼视力：左 右 色觉： 语言能力 矫正视力：左 右 暗适应：有例盲症 □ 无例盲症 □ 听力 0.5、1.0、2.0 K H 频段上最小损失 dB 3.0、4.0、6.0KH频段上最小损失 dB 3、心血管系统 医师签名 血压 收缩压： 舒张压： 职业禁忌症： 4、呼吸系统 医师签名 职业禁忌症： 5、神经、精神系统 医师签名 职业禁忌症： 6、肿瘤 医师签名 职业禁忌症： 7、传染病 医师签名 职业禁忌症： 化验检查 表面抗原： 阳性 口 阴性 口 谷丙转丽：升高 口 正常口 伤寒病菌： 阳性 口 阴性 口 霍乱病菌： 阳性 口 阴性 口 既往病史（以上各科医师均可询问并签名） 医师签名： 医师结论（未经相应医师签名，无效） 该船员符合 □（不符合 口）《内河船员体检要求》对其所申请等级和部门的要求。 医师签名： 年 月 体检医院：（公章） 日 注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。 2、表中□适用者打不适用者打X,不得留空。 3 、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。 内河船员体检要求 (以下有一项不合格者，视为不符合要求) 一、 四肢无残缺者为合格。 二、 五官系统 1、 视力(括号内为国际标准视力表显示数值)： 驾驶部船员：双眼裸视力均在 4.8(0.6)或以上；或者一眼达 4.6(0.4)、另一眼达5.0(1.0);或者双 眼均达4.8(0.6)，但经矫正后(即戴眼镜)双眼视力均能达 5.0(1.0)者为合格。 轮机部船员：双眼裸视力均在 4.6(0.4)或以上，或者一眼达 4.5(0.3)、另一眼达4.7(0.5)者；或者 双眼均在4.5(0.3) 以上，但经矫正后(即戴眼镜)双眼视力均能达 4.9(0.8) 者为合格。 2、 色觉：驾驶部船员辩色完全正常者为合格；轮机部船员无红绿色盲者为合格。 3、 语言能力：口齿清楚，无口吃者为合格。 4、 暗适应：无夜盲症者为合格 5、 听力：以纯音听力计测定，两耳听力在 0.5、1.0、2.0 KH .频段上损失均小于等于 25dB,在3.0、 4.0、6.0 KH频段上损失均小于等于 3OdB者为合格。 三、 心血管系统 1、 血压：收缩压 95mmHg 160mmHg 12.60 — 21.3Kpa);舒张压 60mmHg90mmHg (8.00 — 12.00Kpa ) 者为合格 2、 心血管系统职业禁忌：风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、克山病等器质性心脏病， 不合格。先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者为合格。 遇有下列情况之一的，排除心脏病理性改变者为合格： .1心脏听诊有生理性杂音； .2每分钟少于6次的偶发期前收缩； .3 心率每分钟 5牛60次或100 — 110次； .4心电图有异常的其他情况。 四、 呼吸系统职业禁忌：支气管哮喘，支气管扩张反复咯血，反复发作的自发性气胸，各种原因引起 的肺功能严重不全者，不合格。 五、 神经、精神系统职业禁忌：各种引起智力或肢体活动功能障碍的神经系统疾病，癫痫，各种类型 精神病，夜游症，严重的神经官能症(经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等)，精神活性物质滥用和 依赖者，不合格。 六、 肿瘤职业禁忌：恶性肿瘤者为不合格。 七、 传染病职业禁忌 1、 甲板部、轮机部船员 急性病毒性肝炎，慢性活动性肝炎(乙肝病原携带者，经检查排除肝炎的，合格)，伤寒、付伤寒霍 乱、付霍乱肺结核活动期者，不合格。 2、 非甲板部、轮机部船员 除7.1所指的传染病外，HBSA日性且单项谷丙转氨酶升高，伤寒、霍乱的健康带菌者，不合格。 八、 未纳入体检要求，影响正常履行职责的其他严重疾病者，不合格。