病历书写基本规范课件稿件.pptVIP

2010.05.08.11:35 XXX主治医师查房记录 XXX主治医师在听取详细病史汇报及仔细查体后分析如下:该病人病史特点有……… ….，(需补充病史…..)，体征特点…….，辅查结果……….；初步诊断：1….其依据……； 2…其依据………..；(目前诊断不明，可考虑：1…，2…，3…，支持点，不支持点；需) 作….检查，观察…，）目前诊疗方案：治疗措施，检查项目，观察内容，需与病人或 家属沟通的问题。 主治医师签名/书写医师签名： 2010.05.08.11:35 XXX副主任医师查房记录 XXX副主任医师在听取详细病史汇报及仔细查体后分析如下:该病人病情特点有… ….，(需补充病史…..)，有无新体征….，新辅查结果…；初步诊断（明确的）：1….； 2……..；(目前诊断不明，可考虑：1…，2…，3…，支持点，不支持点；需作…...检 查，观察……) ，目前诊疗方案：治疗措施、检查项目、观察内容（是否需变化），有 无其他特殊处理与告知情况。