精梳版病历书写规范hejing.pptVIP

内容充实 避免空洞 病程记录—变化，分析 出院志—诊疗过程中的疑难问题，遗留的问题，出院后随诊的要求 上级医师查房意见—经过提炼 最新.课件 * 随时记录 避免遗漏 实时/随时/及时—保证医疗质量，避免医疗纠纷 避免遗漏—诊断依据，更改诊疗依据，临床资料积累的依据，法律依据 最新.课件 * 书写规范 避免涂改 书写规范: 正规简化字 国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称) 标点符号 　　医学术语 　　医学规范 字迹清楚 最新.课件 * 书写规范 避免涂改 避免涂改: 添写 改写 涂抹,刮擦,覆盖 每页≤3处 最新.课件 * 举例 wbc→WBC, Bp,HR,…. Coomb’s试验→Coombs’试验 　CHOP,CSA,SLE, “地米” → 地塞米松 “无恶心.呕吐.腹泻.每日４－５次.” 　无恶心、呕吐。 腹泻，每日４－５次。 “窜”→放射；里急后重；返酸； “既往欠健”；“头一次”； “无食欲大增” “经给予XX,腹泻７－１０次／日→腹泻２－３次／日” 最新.课件 * 病历的内容与格式 最新.课件 * 住院病历（24小时内） 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 月经婚育史 家族史 体格检查 （专科检查） 诊断 最新.课件 *