宁波市过期失效药品检查实施的方案.docVIP

药品零售企业筹建申请表 拟办企业名称： 申请单位（自然人） ： （盖章） 上级法人意见： 签名 : 经办人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日 大庆市食品药品监督管理局制 （正面） 填报说明 1．本表由申请开办药品经营企业的单位和个人填写，一式三份。 2．经济性质 选择下列填写：①国有；②国有分支；③集体；④集体分 支；⑤有限责任公司；⑥有限责任公司分支；⑦股份合作制；⑧股份 合作制分支；⑨个人独资企业；⑩合伙企业和个体等。 3．开办 非法人企业或法人企业分支机构 的填写企业负责人， 不填法定代表人。 4、质量负责人 填写：本店负责人中分工药品质量管理的负责人。 5．质量管理员 填写：有专门质量管理机构（如质管科）的填写质量管 理机构的负责人，无专门质量管理机构的填写专职质量管理员。 6．经营类别 选择下列项目并在其前面的□中打√： ①处方药与非处方 药；②非处方药。 7．经营范围 选择下列项目并在其前面的□中打√： ①中成药； ②化学 药制剂；③抗生素；④生化药品；⑤生物制品；⑥中药材；⑦中药饮片。 8．经营方式 选择：在所申请的方式前的 □内打√。 （反面） 企业名称 经济性质 注册地址 邮政编码 仓库地址 经营方式□零售；□批发 联系人 联系电话 法定代表人 药学职称 从药年限 年 (非法人类型不填 ) 企业负责人 药学职称 从药年限 年 质量负责人 药学职称 从药年