术前讨论书写规范.docVIP

14、术前讨论书写规范 患者姓名???性别??年龄??住院号????入院日期?入院诊断（包括次要诊断）?术前诊断?讨论时间?讨论地点? 参加讨论医师：姓名??职称? 主持人：明明??职务（包括职称）?主管医师报告病情，其内容包括：? 1?介绍主要病情，手术指征，禁忌症，手术时机，术前准备情况?2讨论目的? 3手术危险因素（术中、术后可能出现的问题）?4家属（或单位）的态度? 5其他：相关科室的会诊或协作意见? 发言内容包括拟行何种手术，阐述该手术方式的利弊，术中可能出现的各种情况及危险，需采取何种防范措施，是否需要采取特殊麻醉以及其他科室的协助配合，是否需要特殊手术器械预先准备，当存在治疗矛盾时（同时存在糖尿病酸中毒，心律紊乱等），应如何应对，术后可能出现的近期并发症，怎样防治。? 主持人总结发言（最后决定）:明确术前诊断，手术适应症，手术方式，手术时机的正确性，术前准备是否已到位，围手术期的注意事项及家属沟通情况并办理签字手续。?重大疑难手术具体界定有科主任确定。? ??????????????????????????????????????记录医师签字?主管医师签字?上级医师签字?术前讨论? 1参加人员：科内所有医师，护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加? 2经治医师准备资料，汇报病历，做到准确，简练，需要插头的需提前通知患方，手法需轻柔，准确，步骤清晰，明了。? 3经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。? 4讨论内容包括：进一步明确诊断。手术适应症，术式，麻醉方法，术中可能遇到的困难，术后注意事项等。? 5科主任或副主任总结发言，提出针对会诊病历的个性化手术方案。? 6经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，并请上级医师审阅，签字。同时，将讨论结果简要记录于《术前讨论记录表》（附件一）中，上级医师审阅，签字后夹入病历。? 7夜间，节假日急诊患者需要手术时，有二线副主任医师以上主持紧急术前讨论，明确手术目的，术中术后可能发生的并发症，采取的应对措施。涉及到多科室的病历，可请二线行政值班领导协调解决、 术前讨论书写规范 1、术前讨论内容包括（ ）、（ ）、（ ）、家属（或单位）的态度等。 2、术前讨论参加人员有（ ）、（ ）、（ ），特殊病例请麻醉科医师参加。 3、术前讨论中经治医师需指出本例手术的（ ）和需要解决的问题。? 4、重大疑难手术具体界定由（ ）确定。 1、介绍主要病情，讨论目的，手术危险因素；2、科内所有医师，护士长，专科护士；3、难点所在；4、科主任