施工自检报告总结计划范本.docxVIP

编号： 曳引驱动电梯 施工自检报告 使用单位： 设备代码： 设备类别： 设备品种： 出厂（或改造）编号： 安装地点： 制造（或改造）单位： 施工单位： 施工类别：  （据特种设备目录） （曳引与强制驱动电梯） （例：曳引驱动乘客电梯） （填安装、改造、重大修理中的一种） 说 明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。 2、本报告依据 GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 、 TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第 1 号、第 2 号修改 单等法规、标准制定。 3、“自检结果”栏填写“合格” 、“不合格”和“无此项” 。要求测试数据的项 目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告无相关人员签名、 未填写检验日期、 未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出； 或者用黑色钢笔、 签字笔填写， 字迹应工整， 不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“ =”，在其上方书写正确内容， 并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期 6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 电梯施工质量证明书 电梯型号： 出厂（改造）编号： 制造（改造）单位： 制造（改造）日期： 额定载重量 : kg 额定速度 : m/s 层站门数： 层 站 门 轿厢尺寸（净） ：宽 mm ×深 mm 控制方式： □手柄开关控制；□手柄开关控制；□按钮控制； □ 按钮控制；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 施工类别： □安装；□移装；□改造；□重大维修 施工合同编号： 施工地点： 施 工 单 位： 联系电话： 开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日 使用单位： 联系人 / 电话： 使用单位地址： 该电梯施工质量符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 、GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。 自检结论： 合 格 检 验 人 员（签字）： 审 核 人 员（签字）： 施工单位（盖章） 制造单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 （一）技术资料检查 项 资料内容 目 (1) 制造许可证明文件， 其范围能够覆盖所提供电梯的相应参制 数 造 (2) 电梯整机型式试验证书， 其参数范围和配置表适用于受检资 电梯 料 (3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元 件的安全电路 （如果有）、可编程电子安全相关系统 （如果有）、轿厢上行超速保护装置（如果有） 、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃门 （如果有）的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数（如直径、数量） ，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期； 门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有） 、轿厢上行超速保护装置（如果有） 、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃门（如果有）的型式试验证书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书； 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 (1) 安装许可证和安装告知书， 许可证范围能够覆盖所施工电安 梯的相应参数 装 资 (2) 施工方案，审批手续齐全 料 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 4）用于安装该电梯的机房 ( 机器设备间）、井道的布置图或者土建工程勘测图、有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求； 施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全 变更设计证明文件（如安装中变更设计时） ，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；  见证材料 自检 结 果 许可证号： 证书编号： 质量证明文件编号： 轿厢意外移动保护型证号： 门锁型试证号： 限速器型试证号： 安全钳型试证号： 缓冲器型试证号 安全电路型试证号： 上行超速保护型试证号 : 驱动主机型试证号： 控制柜型试证号： 限速器调试证编号： 渐进式安全钳调试证编号： 动力电路图号： 电气安全装置电路图号： 安装使用维护说明书 安装许可证号： 告知书编号： 方案编号： 作业人员证书编号： 机房或机器设备间布置图号： 井道布置图号： 施工过程记录编号： 合格 变更设计证明文件： 无此项 项 资料内容 目 7）安装质量证明文件，包括电梯