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武 汉 市 广 爱 医 院 术前知情同意书 患者姓名: 性别： 年龄： 岁 科室： 住院号： 诊断： 拟行治疗方案: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有风险的手术是不存在的。又由于已知的和无法预见的原因，本手术额可能发生失败、并发症、损伤临近器官或某些难以预防和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意医务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 1、麻醉意外、术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。 2、术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应激性溃疡等严重并发症。 3、骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗。 4、术中可能根据情况改变手术方案及术中大出血可能。 5、术后患肢部分或全部坏死需二次行解脱术或皮瓣修复术。 6、创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发软组织感染，形成溃疡，窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。 7、术后肌腱粘连导致功能障碍需二次行肌腱粘连松解术。 8、术后患肢感觉障碍导致功能障碍。 9、术后血管栓塞，痉挛需二次行血管危象探查术。 10、术后神经不恢复或者恢复差。 11、骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。 12、术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。 13、术后骨折可能延迟愈合或畸形愈合，不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。 14、若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。 15、术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能导致形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 16、不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定松动、脱落或断裂。 17、术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外保留导致创伤部位再骨折。 18、术中及术后存在截肢可能。 19、术后有可能发生大量肌肉坏死，导致肾功能衰竭或败血症。 医务人员将采取必要的预防和救护措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。 住院医师： 上级医师： 日期： 年 月 日 通过医务人员的详细解释，我已对该手术方法的性质、目的、危险性、必要性和出现医疗风险的后果及可供选择的其他治疗方法及利弊有了充分了解，并对其中疑问得到了经治医师的解答，经慎重考虑，现自主选择 （同意或不同意）已拟定的手术方案。 患者或代理人（关系： ）签字： 时间： 年 月 日