危重患者病情变化风险评估和安全防范措施[汇编].pdfVIP

★ 危重患者病情变化风险评估和安全防范措施 一、风险评估 1.中枢神经系统评估 （1）患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、 病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。 （2）意识障碍患者使用 Glasgow 评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。 意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进 行支持治疗。 （3）发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反 应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。 2.呼吸系统评估 （1）自主呼吸情况及呼吸形态。 无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。脉搏氧饱和 度不能作为单独呼吸判断指标，呼吸异常进入晚期时才会明显降低。如果患者 虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全 身性感染。 （2）观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。 有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。应注意气道 梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭，或心动 过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。 (3)呼吸机运行情况。 (4)两肺呼吸音听诊时注意有无喘鸣音，应注意上气道梗阻患者可能没有喘 鸣音，特别是病情极重的患者。 (5)血气分析情况。 (6)胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、 密闭系统紧密性稳固、引流物情况。 3.心血管系统评估 (1)心电监护连接情况。 (2)心电血压监护结果评估并记录。除血压观察外，不能忽视代偿机制影响， 低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢 性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克的种类。 4.排泄系统评估 (1)导尿管在位、固定、紧接于引流袋。 (2)液体平衡、特殊指标等情况。 (3)异常排尿观察、记录及处理。 (4)异常排便观察、记录及处理。 5.实验室检查 重点观注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝 血指标。 二、安全防范措施 1.根据患者病情严密监测生命体征，及时发现病情恶化的迹象，配合医生， 准确执行医嘱，积极救治，观察疗效及副作用。 2.备好必要的抢救药品和设备。出现异常情况时，需立即呼叫医生，并配 合医生进行处理。 3.每日需进行以下观察： （1）确认气道通畅、判断通气和循环状态。 （2）确认所有的监测导联线、静脉管道、各种引流管通畅并正常工作。 （3）确认所有的监护报警设置适当。 （4）确认呼吸机连接正确。 （5）检查气管插管的位置和气囊容量。 （6）检查心率和心律。 （7）检查脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压等。 （8）检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流液的颜色、性质及量。 （9）密切观察实验室检查指标，发现异常，及时通知医生。 4.做好患者心理支持，配合治疗。 护理部 2016 年 6 月 1 日