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事故调查常用技术方法 （1）——事故树 事故树分析（FaultTreeAnlaysisB写FTA又称故障树分析，是从结果 到原因找出与灾害有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系的分析法。 这种方法是把系统可能发生的事故放在图的最上面，称为顶上事件， 按系统构成要素之间的关系，分析与灾害事故有关的原因。这些原因， 可能是其他一些原因的结果，称为中间原因事件（或中间事件），继续 往下分析，直到找出不能进一步往下分析的原因为止，这些原因称为 基本原因事件（或基本事件）。图中各因果关系用不同的逻辑门连接起 来，由此得到的图形象一棵倒置的树。 事故树分析的目的 识别导致事故的基本事件与人为失误的组合，提供设法避免或减少导 致事故基本原因的线索，从而降低事故发生可能性 对导致灾害事故的各种因素及逻辑关系能够作出全面、简捷和形象的 描述 便于查明系统内固有或潜在危险因素，为设计、施工和管理提供科学 的依据 可使有关人员、作业人员全面了解和掌握各项防范灾害的要点 事故树分析步骤 1、熟悉分析系统一一首先要详细了解所要分析的对象，包括工艺流程、 设备构造、操作条件、环境状况及控制系统和安全装置等。同时还可 广泛搜集同类系统发生过的事故。在调查事故时尽量做到全面，不仅 要掌握本单位的事故情况，还要了解同行业类似系统或设备以及国外 相关事故资料，以便确定所要分析的事故类型都含有哪些内容，供编 事故树时进行危险因素分析。 2、 确定分析对象系统和要分析的对象事件（顶上事件） 一一通过试验 分析、事故树分析和故障类型和影响分析确定顶上事件 （何时、何地、 何类）；明确对象系统的边界、分析深度、初始条件、前提条件和不考 虑条件。熟悉系统并收集相关资料（工艺、设备、操作、环境、事故 等方面的情况和资料）。 3、 确定分析的边界一一在分析之前要明确分析的范围和边界，系统内 包含哪些内容。特别是化工、石油化工生产过程都是连续化、大型化， 各工序、设备之间相互连接，如不划定界限，得到的事故树会很庞大。 4、 确定系统事故发生概率、事故损失的安全目标值。 5、 调查原因事件一一顶上事件确定之后，就要分析与之有关的各种原 因事件，也就是找出系统的所有潜在危险因素的薄弱环节，包括设备 元件等硬件故障、软件故障、人为差错以及环境因素。凡与事故有关 的原因都找出来，作为事件树的原因事件。原因事件定义也要确切， 简单扼要说明故障类型及发生条件，不能含糊不清。 6、 确定不予考虑的事件一一与事故有关的原因各种各样，但有些原因 根本不可能发生或发生机会很少，如导线故障、雷电、飓风、龙卷风 等，编事故树时一般不予考虑，但要事先说明。 7、 确定分析的深度一一在分析原因事件时，要分析到哪一层为止，需 事先确定。分析得太浅，可能发生遗漏；分析得太深，则事故树就会 过于庞大繁琐。具体深度应视分析对象而定。 8、 编制事故树——从顶上事件起，一级一级往下找出所有原因事件直 到最基本的事件为止，按其逻辑关系画出事故树。每个顶上事件对应 一株事故树。 9、 定性分析——按事故树结构进行简化，求出最小割集和最小径集， 确定各基本事件的结构重要度。 10、 定量分析一一找出各基本事件的发生概率，计算出顶上事件的发生 概率，求出概率重要度和临界重要度。 11、 结论一一当事故发生概率超过预定目标值时， 从最小割集着手研究 降低事故发生概率的所有可能方案，利用最小径集找出消除事故的最 佳方案；通过重要度（重要系数）分析确定采取对策措施的重点和先 后顺序；从而得出分析、评价的结论。 故障类型和影响分析方法 故障类型和影响分析，又名失效模式与影响分析 （FailureModesandEffectsAnalysi$FMEA 分析设备故障（或操作不当） 发生的方式，简称为失效模式，以及这些失效模式对工艺过程导致的 结果。为失效模式的分析人员提供了一种依据，根据失效模式及影响 （后果）决定需对哪些地方进行修改以提高系统的设计。 在FMEA过程 中，分析人员只分析设备故障及其后果；他们很少分析系统正常操作 情况下可能出现的破坏或伤害情况。