生育保险待遇申请标准表格doc.docxVIP

WORD格式 生育保险待遇申请表 编 号： 参保人姓名 身份证号 基 本 性别 联系电话 情 单位社保工作码 工作单位 况 生育 / 就诊时间 医院名称 □妊娠 7 个月（含）以上分娩或妊娠不满 7 个月早产（剖宫产） 生育医疗 □妊娠 7 个月（含）以上分娩或妊娠不满 7 个月早产（阴式产） 费用补贴 □妊娠 3（含）至 7 个月自然流产或人工终止妊娠 申 □妊娠 3 个月以下自然流产或人工终止妊娠 请 □放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出） 项 计划生育 □绝育手术 目 手术补贴 □输卵管或输精管复通 生育其他 □宫外孕（保守治疗） 费用补贴 □宫外孕（手术治疗） □男性职工申请 配偶姓名 身份证号 特 □生育并发症 并发症 1 并发症 2 殊 □非定点医疗机构 □异地 □延期 □其他情况 情 情况简述： 况 非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划 / ”）： 委 “ 先生 / 女士（身份证件号码 ）前往贵中心办理生育保 托 本人委托 险 办 待遇申请的有关事宜，代办人联系电话 为 。 理 委托人签名 年 月 日 代办人签名 年 月 日 支付方式选择：□转账 □现金 本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情 况。 申请人签名 年 月 日 以下由工作人员填写 □申请人身份证 （原件及 2 份复印件） □转账声明 （转账支付应备） □门诊病历 （报销生育费用可不提供） □申请人存折或银行卡 （转账支付应备） □住院病历首页及出院记录 （复印原件） □代办人身份证 （委托办理应备） 提 □诊断证明 （原件） □配偶身份证及结婚证 （男性职工申请应备） 供 □汇总费用清单 （原件） □配偶就业情况证明 （男性职工申请应备） 资 □报销票据 （原件） □异地定点医疗机构证明 （异地生育应备） 料 □独生子女证或计划生育证 （原件及复印件） □其他材料 （其他特殊情况应备） 专业资料整理 WORD格式 明 □出生证 （原件及复印件） 社保中心签收人 年 月 日 审核 人 复核人 年月日 年月日说明： 1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份； 2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章； 、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。 专业资料整理