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脑卒中影像学鉴别诊断 背景 据估计，约  9% ～ 30% 可疑脑卒中患者和  2.8%  ～17%  接受 IV-tPA  治疗的患者存在卒中类似疾病。  大多数卒中类似疾病 包括癫痫、偏头痛、肿瘤和中毒代谢性疾病。影像学通常有助于诊断，因为脑卒中在不同阶段均有典型的影像学特征，并符合典型的分布类型。但是，大多数这些特征，即便是弥散受限（表 1），也不是脑卒中所特有的。在本文中，我们依 据 7 种主要分布类型（图 1）对脑卒中及其相似疾病进行分析。虽然仍存在重叠，这些分布类型有助于缩小鉴别诊断。 表 1 弥散降低的原因 图 1 脑卒中及其类似疾病的主要影像表现类型缺血性脑卒中不同阶段的影像特征 急性期（ 24 小时以内） 最初的 CT 表现轻微，包括血管高密度征、灰白质界限不清和脑沟消失。弥散加权成像具有高度准确性，并且可以在发 病后 15 分钟检测脑卒中。 数小时后开始出现 T2/FLAIR 高信号。 亚急性期（ 24 小时至 2 月） CT 低密度更加明显， ADC 值逐渐增加，并在第 4～ 10 天出现假性正常图像。 第 6 天开始出现脑回样强化， 并持续 2～ 3 个月。水肿高峰出现在 3～ 4 天，第 7 天后开始下降。出血转化一般出现在发病后 2～ 7 天。 慢性期（ 2 月以后） 此期以脑容积减小、空洞形成和神经胶质增生为特征。神经 胶质增生围绕空洞在 CT 上呈低密度，在 T2WI 和 FLAIR 上呈高信号。 DWI 显示各种不同信号， ADC 值特征性降低。缺血性脑卒中及其相似疾病的分布类型 灰质和白质区域改变相似疾病鉴别诊断 单血管分布脑卒中 单一血管分布区的缺血性梗死通常是由于栓塞所致，栓子来 源于动脉粥样硬化性斑块或头颈部大动脉夹层，颈动脉分叉 处最常见。栓子常常堵塞大脑中动脉或颈内动脉末端，其次 是大脑后动脉，基底动脉系统及大脑前动脉，引起区域性皮 质及皮质下脑组织受累。 癫痫 三分之一的卒中类似疾病是由于癫痫发作或发作后功能障 碍导致。有时癫痫也可导致弥散受限 （图 2）。其分布特点不符合血管分布，水肿和脑回增强出现更早，脑灌注正常或增 加，无血管闭塞，有时同时有皮层弥散受限和皮层下弥散增加。 图 2 一例 66 岁男性，癫痫发作伴意识状态改变、急性失语 和右侧凝视， 拟诊脑卒中并给予 IV-tPA 治疗。左侧病灶情况下的右侧凝视可提示癫痫发作。 他的入院 MRI 显示左侧额顶 叶皮层和皮层下白质弥散受限（ A 和 B）和水肿（ C ）。他的 症状和影像学（图像未提供）显示在出院前完全缓解。 偏头痛 先兆性偏头痛和偏瘫型偏头痛占脑卒中类似疾病的 5～ 10% 并且也可出现弥散受限。鉴别因素包括长期偏头痛病史、累 及多个血管分布区和无血管闭塞。急性先兆发作的脑灌注减 低，长时间发作时则正常或增加。病灶通常为可逆的， 15%  ， 的 45 岁以下脑卒中是由于偏头痛所致。脑肿瘤 原发性脑肿瘤可以表现为急性神经功能缺损。有时低级别胶质瘤伴轻度水肿效应和皮层受累可能会与亚急性脑梗死混淆（图 3），通过无血管分布、无明显弥散受限和脑沟强化，较易与其鉴别。但是，亚急性梗死伴出血和高级别出血性胶质瘤可表现为局部弥散受限、不同程度强化和占位效应，有时难以鉴别。 图3 一例 49 告左侧 MCA  岁女性，突然醒来出现言语不清。最初 CT 区域脑梗死伴左侧 MCA 高密度（ A）， MRI  报 显 示非强化（ B）、 T2-FLAIR 高信号（ C）的膨胀性病灶伴弥散增加（ D-DWI ，E-ADC ）。活检显示为间变性少突胶质细胞瘤。 单纯疱疹病毒脑炎 单纯疱疹病毒脑炎是最常见的病毒性脑炎，表现为发热、头痛、意识不清、癫痫发作和神经功能缺损，易累及边缘叶系 统（内侧颞叶和前额叶，岛叶和扣带回） （图 4）。DWI 上通常同时存在弥散增加和减低，优于其它序列。早期阶段可出现弥散受限，并导致不可逆的神经损伤。谷氨酸毒性途径被 认为是弥散受限的原因。 典型病灶为 FLAIR 高信号，通常伴出血转化。 图 4 一例 72 岁男性，精神状态改变，右下肢局灶性运动性癫痫持续状态，同时存在发热伴分泌性咳嗽。该患者最初被 诊断为双侧 ACA 和 MCA 脑梗死。最后患者被诊断为 HSV 脑炎， MRI 显示双侧颞叶、额叶、岛叶、扣带回和丘脑非对 称性多灶性弥散受限（ A-D,DWI ）、T2/FLAIR 高信号（图像 未提供）。 低血糖 低血糖可表现为局灶性神经功能缺损。大脑皮质（尤其是枕叶）、放射冠和半卵圆中心可见弥散受限。也有报道可累及基底节、海马、内囊和胼胝体压部。由于小脑、脑干和下丘 脑有更加活跃的血糖运输机制这些部位通常不受累。弥散受 限的原因认为是糖缺乏导致能量衰竭、 兴奋性水肿和 /或