出生信息登记卡.docx

出生信息登记卡 卡片编号： 住院病历号： 出生医学证明 编号 新生儿姓名： 性别：□男 □女 □死胎 □性别不明 出生日期: 年 月 日 时 分 出生结局：□活产 □死产 □新生儿死 亡出生地（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、 街道） 健康状况: □良好 口 -般 □差 出生缺陷： □有 □无 孕周： 周 胎数：□单胎 □双胎 □三胎及以上 体重： 克 身长： 厘米 分娩方式: □自然分娩 □阴道手术产 □剖宫产 接生方式: □新法接生 □旧法接生 分娩地点: □县级及以上医院 □妇幼保健院 □乡卫生院 □村卫生室 □家庭 □途中 □其他 母亲姓名: 年龄： 岁 国籍： 民族： 产次： 母亲身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 母亲户籍地（详填）： 省 市（州） 县（区） 乡（镇、街道） 是否现住地：□是 □否 现住地（详填）：： 省 市（州） 县（区） 乡（镇、街道） 村（委、小区楼栋门牌号） 亠* ? 父亲姓名： 年龄： 岁国籍： 民族： 父亲身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话： 孩子落户户籍地（详填）： 省 市（州） 县（区） 乡（镇、街道） 接生机构名称（加盖公章）： 是否补报：□否 □是 填卡人（签章）： 填卡日期： 年 月 日 网络报告人： 网络报告日期： 年 月 日 以上内容由领证人认真核对，确认无误后，签字确认，并承担相应法律责任。 《出生医学证明》 经签发，证件上的各项信息将不予变更。 领证人签字： 领证日期： 年 月 日