院内发生压力性损伤RCA解析总结计划报告总结计划王超.docxVIP

v1.0 可编辑可修改 院内发生压力性损伤 RCA 分析报告 患者姓名：王超 发生地点： EICU 一、事件定义 ：2017 年 06 月 12 日患者发生院内压力性损伤。 本案例进行 RCA 11 v1.0 可编辑可修改 的判定与理由： 风险评估：本案伤害程度虽属轻度， 故SAC评估落在 3级。不应进行 RCA。 以系统问题评估：经IDT决策树评估后，本案属系统问题，可以进行 RCA。 虽需 SAC和 IDT同时具备条件方可进行 RCA，但此事件预期后果较严重，发生率高，且有逐年上升的趋势，故可以进行 RCA。 二、事件描述 时间 事件 病人以“车祸伤”入科，意识呈嗜睡状。护理记录笼统描述臀部大面积擦 06-03 18:00 伤。双下肢无活动及感觉。压力性损伤风险评估： 10 分，属高危，挂标识 牌提示。 06-04 08:00 检查气垫床中央充气不充足，未做特殊处理。 压力性损伤风险评估： 11 分，属高危，挂标识牌提示，继续软枕悬空骶尾 06-09 09:43 部。 06-10 10:00 臀部擦伤处部分结痂，继续软枕悬空骶尾部。 交接班时交班者未诉主要病情，接班者未追问。病室灯光较暗，见臀裂大 06-12 02:00 面积擦伤处均已结黑色痂壳，继续予以软枕悬空，未仔细查看伤口。 晨间交接班，触臀裂结痂中央有一 2*2cm 水泡，立即报告护士长，予以水 06-12 08