医院医疗仪器设备购置申请标准表格.docxVIP

西藏民族大学附属医院 医疗设备购置申请表 申请科室：外科 2017 年 月 27日 新申购设备名称 深部静脉血栓防治仪 国产、进口 台数2 预计购置金额 万 收费标准 60 元 耗材 无 耗 （每人次） 材 价/ 人次 原有同类设备型号 无 国产 台数 原机购买时间 效益 良、好、差 是否已收回成本 是、否 申购理由 及 效益分析 科内论证意见  深部静脉血栓防治仪是科室必配设备之一，静脉栓塞症是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一，在骨科、普通外科大手术后患者、重症患者中发生率较高，同时，卫生部已将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为 三甲医院的考核指标之一。 我科年手术约 1000 台，近 50%需防深部静脉血栓，年收益约 5-10 万，有较好的经济效益和社会效益。 科主任签字： 科室盖章 设备论证意见 负责人签字： 医学装备科意见 装备科签字盖章： 设备主管 院长意见 主管院长签字： 院长意见 院长签字： 院长办公会意见 （ 50 万以上） 负责人签字盖章： 附件 2：设备基本配置（ 3 万元以上设备） 设 备 基 本 配 置 要 求 设 备 技 术 参 数 要 求 科主任签 字： 年 月 日 附件 1： 设备效益分析表（ 10 万元以上） 设备名称 收费标准 使用情况 及工作量 成本效益 人员配备 功能开发 设备问题 改进措施  国产、进口 预计价 单次