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小儿四时温病 温病是由温邪引起的多种急性外感热 病的总称，其病机变化有一定的规律性，而 叶氏提出的四时辨证观， 是根据病变发生的 不同季节性来分别采用不同的辨治原则， 即 “春温、夏热、秋凉、冬寒，四季中伤为病， 当按时论治。”以四时之分来治温病，极大 丰富了小儿温病的辨治论治体系。 1春季温病 主要指春温与风温，叶氏认为二者虽然 都属于春日温病，但临床辨治实有所不同。 春温发病由冬令收藏未固，冬寒内伏，藏于 少阴，入春发生少阳所致。临床证候以邪郁 内发，里热炽盛为特点，属伏邪温病之类， 初期以里热证为主，以黄苓汤为主方，因其 苦寒可以直折火势；风温系感受风热病邪起 引起的，多发生于春季气候转暖之时，风温 之邪为阳邪，侵袭人体多以肺为主，所谓 “温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，治疗 上以宣泄肺卫为主，邪热入里治以清泄里热， 逆传心包治以清心开窍， 深入营血投以清营 凉血，后期肺卫阴伤则须滋养肺胃。叶氏以 上诸多辨治原则为后期温病学的发展提供 了依据。 例：男，11个月诊，患 儿1d来高热不解，无汗流涕，咳嗽有痰， 纳差，二便可，睡眠惊惕不安，舌质淡红， 指纹青紫入气关。此患儿于春季感受风温之 邪，风邪犯表，邪袭于肺，卫气被郁，开合 失司，故见咳嗽、发热、头痛、流涕、口微 渴，舌苔薄黄，指纹青紫。证属风热犯肺， 咳嗽发热，热极且有生风之势。治宜辛凉宣 解，佐以熄风为治。药用银花10g，连翘6g, 荆芥5g,薄荷3g,北杏6g,桓子10g,黄 苓6g,芦根10g,牛莠子5g,桔梗6g。小 儿回春丹，2次/d，服上药1剂热退，惟仍 咳痰多，舌苔薄黄。表证渐解，余热未尽， 拟前方加桑白皮10g,地骨皮10g,川贝3g 等，又进3剂，症愈。叶氏云“风温者，春 月受风，其气已温”，“初因发热咳嗽，首 用辛凉清肃上焦”，本例多为轻清宣透之品， 以宣清肺卫之邪。 2夏季温病 夏季温病即为暑温，叶氏提出“夏暑发 自阳明”，说明暑温具有传变迅速，其性酷 烈的特点，初期多见壮热、口渴、汗多等阳 明气分热盛证候。又因为夏季湿气与热邪相 合，故暑湿每多兼感，叶氏云“暑必兼感”， 临床表现除暑热见证之外，并伴有胸痞、身 重、苔腻等湿邪中阻症状。治疗上以首用辛 凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛为一般原则。 若暑盛阳明，热多烦渴，以白虎汤为主清暑 泄热；若初病暑伤津气，用竹叶石膏汤或清 肺轻剂；若暑热在气分日久不解而渐入营血 方，则必用营血分药，稍佐清气热之品，即 所谓“入营尤可透热转气”的治疗思想。 例: 女，8岁诊，主诉高热伴头痛 2d,患儿于前天中午突然发热、 恶风、头痛， 体温高达40C,伴全身乏力，恶心呕吐，自 服退热药后无效，于今日上午来诊。现症见： 壮热面赤，头痛以前额为甚，口温烦燥，恶 心呕吐，胸闷不舒，小便短赤，大便燥结。 体检：神志不清，颈项强直，舌红苔黄腻， 脉滑数。布氏征，血细胞分析：白细胞 X 109/L ,中性77% 淋巴22% 考虑本例患 儿发病于盛夏暑季，超病急骤，高热，头痛， 项强，烦燥不宁，符合小儿暑温的的证候特 点，病机以暑温夹湿外侵，卫气同病为主， 治疗上选用清暑泄热，益气生津之法，佐以 生津之法，佐以解表化湿。方用白虎汤加减： 生石膏40g,知母15g,银花30g,连翘15g, 霍香10g,佩兰6g,葛根10g,甘草6g。服 上药3剂后，热势渐减，头痛缓解，呕吐已 止，惟腹胀，大便4d未解，舌质红，苔黄 燥，脉沉数有力。此属阳明里热仍实，予调 胃承气汤以通腑泄热：生石膏40g,玄参10g, 酒军6g,芒硝4g,银花15g,连翘15g。1 剂后大便已通，腹胀消失，惟自觉口干乏力， 不欲食，小便短少，舌红苔花剥，脉细数。 治以养阴增液，益气生津。方用王氏清暑益 气汤加减：西洋参10g,石斛10g,麦冬10g, 玄参10g,生地10g,白芍15g,荷梗15g, 知母10g,炒麦芽15g,甘草6g。服药2剂 后痊愈。此患儿以气分证为主，遵从叶氏之 “继用甘寒，再用酸泄酸敛”的原则酌情调 理，灵活辨证，方领会其运用之精妙。 3秋季温病 主要指秋燥，叶氏认为秋燥与风温，虽 同有发热咳嗽等症，但由于所处时令不同， 小儿体质也有差异，故临床特点亦有不同， 秋燥一证津气受伤，干燥失润的见症比较突 出，对温燥的治疗，叶氏提出“当以辛凉甘 润之方”，“慎勿用苦燥劫烁胃汗”，充分 体现了祖国医学三因治宜，辨证论治的整体 观。 例：女，4岁诊。其母代 诉：患儿自3岁起每年逢秋冬季节即咳嗽之 疾，咳以晨起及夜间为甚，干咳无痰，每次 发病均持续近2个月，曾经多家医院诊治， 未见异常体征，诊断为过敏性咳嗽，治疗上 未取得理想效果。临床中仔细查视患儿，其 咽、气管、肺部均未见异常体征，舌淡红，