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阿片类药物的剂量滴定 概 述 • 慢性癌痛是晚期癌症患者的常见症状，据报道约 1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的 患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。在我国有 61.6 ％肿瘤患者伴有癌痛。 • 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨，癌痛得不 到有效控制，会加重患者的精神心理负担，影响 患者的生活质量，加速肿瘤的发展。 • 因此，正确有效的镇痛治疗对癌痛患者非常重要。 概 述 ➢药物治疗是控制慢性癌痛的主要方法，正确的治 疗方法可以缓解绝大多数癌症患者的疼痛。 ➢ 阿片类镇痛药是癌症疼痛治疗的主要药物. ➢ 因每个人对疼痛的耐受程度不同，对麻醉药品的 敏感度个体间差异也很大，同一个患者在癌症不 同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类 药物并没有标准用量，临床要时刻根据病人的疼 痛状况增减、调整镇痛药的剂量。 ➢凡能使疼痛得到缓解并且不良反应最低的剂量就 是最佳剂量。因此WHO三阶梯止痛原则提倡个 体化用药，根据患者的个体差异进行镇痛药剂量 滴定。 疼痛管理的目标 ➢ 迅速持续的控制疼痛 ➢ 最低的副作用 ➢ 最好的躯体和心理功能 ➢ 最高的患者满意度 何为“剂量滴定”？ 阿片类镇痛药物的疗效及安全 性存在较大的个体差异，需要 通过逐渐调整剂量，以获得最 佳的用药剂量，来实现良好的 疼痛管理。这个过程，称为剂 量滴定。 滴定止痛药物剂量的目的 ◆ 以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足 时，根据药代动力学原理，药物在4-5个半衰期达稳态 浓度再增量25%-50%，完成口服药滴定需数天至一周 以上，病人将经受长时间折磨。 ◆充分、迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼 痛应在24小时内得到缓解。 ◆滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量 （也就是确定药物的合理治疗剂量），避免过高药物 浓度的副作用和过低浓度的无作用。 ◆确保不同药物和剂型转换的平稳过渡 ◆全程掌握疼痛的解救剂量 何时需要剂量滴定 • 未使用过阿片类药物的患者需要使用阿片 类药物治疗； • 使用弱阿片类药物治疗疗效不满意，需要 使用强阿片类药物治疗的患者； • 已使用强阿片类药物治疗，但因疼痛强度 增加或出现新的急性痛，需要更高剂量； • 由于之前长期的用药不足，需要高强度的 快速干预的患者。 参见：Mercadante S European Journal of Pain 2007 引题例子： ◆患者王某，男，53岁，确诊“肺癌右股骨转移”3月。 ◆2012年6月3 日起开始在我院某科门诊服用美施康定60mg q12h长达1 个月，但疼痛渐渐加重，美施康定剂量逐步增加至120mg q12h。后 2012.07.15转诊180医院行股骨转移灶放射治疗及使用“唑来膦酸”抑制 骨破坏治疗。放疗后3周，患者疼痛好转，美施康定剂量逐步减量至 30mg q12h，并维持达2周。2012.09.03患者诉右股骨疼痛再次加重，患 者自行增加美施康定剂量至90mg q12h 。使用1周后，患者仍然觉得无法 止痛。于是2012.09.10来院复查。医生复查ECT提示右股骨转移灶提示 溶骨性破坏较2012.06.03明显好转。医生及患者家属担心病人成瘾，拒 绝进一步增加美施康定剂量，还减少美施康定剂量至60mg q12h。然而 病人仍不停要求医生增加止痛药剂量，经索要未果，病人自行到药店购 买“泰勒宁”配合美施康定60mg q12h服用，病人自觉止痛效果可，未 再增加美施康定药物剂量。 ✓问题一：如何分析上述病人的行为？ ✓问题二：病人为何使用“泰勒宁”止痛有效？ ✓问题三：病人是否成瘾？ ✓问题四：作为医生，我们该如何抉择？ 药物滴定前需要注意的几个问题 ◆如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿 片类药物的患者？ ◆何为“阿片类药物耐受”？ ◆如何区分阿片类药物耐药性和成瘾性？ ◆药物滴定的禁忌症有哪些？ 剂量滴定需熟练掌握的数据（一） ⚫ 口服：非口服方式给药=3:1 ⚫ 美施康定：奥施康定=1.